Vaccination COVID-19 : Formulaire de demande de rendez-vous
La Ville de Vichy, Vichy Communauté, la CPTS de Vichy (Communauté professionnelle territoriale de santé), la Clinique La Pergola, le Centre Hospitalier de Vichy et les professionnels de santé du territoire organisent la vaccination à la COVID-19 dans le cadre des orientations définies par l’Agence Régionale de Santé.

Ci-dessous, vous pouvez indiquer vos coordonnées si vous cherchez à obtenir un rendez-vous pour être vacciné. Vous serez contactés dans les meilleurs délais.

La vaccination est ouverte pour toutes les personnes de plus de 18 ans et pour les mineurs de plus de 12 ans accompagnés d’un représentant légal.
Votre civilité : *
Votre nom : *
Votre prénom : *
Votre date de naissance : *
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Etes-vous prioritaire en raison d’un facteur aggravant (Surpoids / Obésité, diabète, pathologie respiratoire, pathologie cardiaque, hypertension artérielle, pathologie neurologique, insuffisance rénale chronique, immunodéficience (cancer, cirrhose, infection au VIH, ...), trisomie 21) *
Vous souhaitez obtenir un rendez-vous pour : *
Date de votre dernière injection :
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Votre email :
Votre numéro de téléphone fixe :
Votre numéro de téléphone portable : *
Votre adresse : *
Code postal :
Votre commune : *
Informations complémentaires :
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