Участие в образовательной программе для врачей
Пожалуйста, оставьте в этой форме свои контактные данные и расскажите, что бы вам хотелось обсудить с врачом. Мы свяжемся с вами в течение 1-2 недель, чтобы уточнить дополнительную информацию, и если ваш случай подойдет нам по критериям, будем рады пригласить вас на бесплатный приём! Важно: приёмы будут проходить только в будни, в дневное время.
Ваше имя
Номер телефона
Есть ли у вас строгие ограничения по датам в ноябре и декабре? Когда вы точно НЕ можете участвовать?
Что бы вы хотели обсудить с врачом?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Университетская клиника головной боли. Report Abuse