Mental Health Referral (Student) 25-26

Hey there! If you're thinking about starting therapy or just want to learn more, you're in the right place. Reaching out for help can feel a little scary, but you’re being really brave by taking that first step. Ms. Susana (Mental Health and Wellness Coordinator) and Ms. Butler (Mental Health Therapist) can’t wait to meet you!

Once you’ve answered the questions, Ms. Susana will get in touch with you. She’ll talk with you about therapy, answer any questions you have, and help find the best way to support you.


¡Hola! Si estás pensando en comenzar una terapia o simplemente quieres aprender más, estás en el lugar correcto. Pedir ayuda puede dar un poco de miedo, pero estás siendo muy valiente al dar ese primer paso. ¡La Sra. Susana (Coordinadora de Salud Mental y Bienestar) y la Sra. Butler (Terapeuta de Salud Mental) están ansiosas por conocerte!

Una vez que hayas respondido las preguntas, la Sra. Susana se pondrá en contacto contigo. Hablará contigo sobre la terapia, responderá cualquier pregunta que tengas y te ayudará a encontrar la mejor manera de apoyarte.

***********
If you are in need of immediate mental health services, please see the resources below:

Mental health support lines:

Clark County Crisis: available 24 hours a day 7 days a week 

360-696-9560 & Toll Free 800-626-8137

National Suicide Hotline: available 24 hours a day 7 days a week 

800-273-Talk (8255) Press 2 for Spanish

Crisis Text Line: Text hello to 741741

Teen Talk: Monday-Thursday 4pm-9pm, Friday 4pm-7pm 

Call 360-397-2428; Text 360-984-0936; Snapchat/Instagram @peppypenerson

LGBTQ Youth Suicide Council Hotline: 866-4-U-TREVOR (866-488-7386)


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Your email:
Tu correo electrónico:
Your name (first and last):
Su nombre (nombre y apellido):
*
Which lunch do you have?
¿Qué almuerzo tienes?
Clear selection
Your pronouns:
Tus pronombres:
Your age:
Su edad:
Are you interested in individual therapy, group therapy, substance use support? (choose all that apply)
¿Está interesado en terapia individual, terapia de grupo, apoyo por consumo de sustancias? (seleccione todas las opciones que apliquen)
What would you like support within therapy?
¿En qué te gustaría recibir apoyo dentro de la terapia?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Vancouver School District.

Does this form look suspicious? Report