初診申込フォーム
当院では初診の方に、特定の神経刺激薬の処方は行っておりませんので、処方希望の薬剤を指定しての受診はお断りすることがございます。ご了承のうえで予約をお取りください。
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初診を希望するクリニック *
2020年8月現在、豊洲クリニックの方が新患枠に多少の余裕がございます。【各クリニック初診枠の混雑度は週によって変動がございます】ここでは当法人内の統計のために「初診を希望するクリニック」を選んでいただいております。初診仮予約画面において、ご希望の受診日に空きがない場合は、もう一方のクリニックの予約画面をご覧になるか、お電話にてお問い合わせいただけると、スムーズに予約取得できる場合がございます。
診てほしい症状 *
当院は18歳以上の方を対象としております。18歳未満の方は恐れ入りますがお受けすることができません。
お名前 *
ふりがな *
電話番号 *
携帯電話の番号をご入力ください。
住所 *
生年月日 *
例) 2019/01/01 の形式でご記入ください
お困りの症状 *
お困りの症状について簡単にご説明ください(20-50文字程度)。
次の「送信」ボタンを押下後、上記「診てほしい症状」ごとのWeb問診票へのリンクが表示されます。問診にお答えいただいた後、初診の仮予約ページへお進みください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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