初診申込フォーム
こちらは【りんかい月島クリニック】および【りんかい豊洲クリニック】の〈初診申し込みフォーム〉です。
このフォームを送信後、最後の画面に〈問診票〉のURLが表示されますので、そちらにご回答の上、予約にお進みください。
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初診を希望するクリニック *
ここでは当法人内の集計のために「初診を希望するクリニック」を選んでいただいておりますが、クリニックごとの確認画面にて、ご希望の受診日に空きがない場合はもう一方のクリニックの予約画面をご覧になれますので、必ずしも選択したクリニックを受診いただかなくても結構です。
診てほしい症状 *
当院は18歳以上の方を対象としております。18歳未満の方は恐れ入りますがお受けすることができません。
お名前 *
ふりがな *
電話番号 *
携帯電話の番号をご入力ください。
住所 *
生年月日 *
例) 2019/01/01 の形式でご記入ください
お困りの症状 *
お困りの症状について簡単にご説明ください(20-50文字程度)。
次の「送信」ボタンを押下後、上記「診てほしい症状」ごとのWeb問診票へのリンクが表示されます。問診にお答えいただいた後、初診の仮予約ページへお進みください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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