แบบประเมินความเสี่ยงในการแพร่ระบาดโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19)
แบบสอบถามที่จัดทำขึ้นในครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้นักเรียนประเมินความเสี่ียงของตนเองในการแพร่ระบาดโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID – 19) ก่อนที่จะเข้าเรียนปกติในวันที่ 1 กรกฏาคม 2563 ถ้านักเรียนอยู่ในกลุ่มเสี่ยง ควรไปพบแพทย์และกักตัวอยู่ที่บ้าน โดยให้นักเรียน พิจราณาตนเองในช่วง 14 วันที่ผ่านมา
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ-สกุล (เด็กหญิงพอใจ  สุขภาพดี) *
ชั้น -ห้อง ปีการศึกษา 2563 (ตัวอย่าง พิมพ์ คำว่า ม.5/4) *
เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อนักเรียนได้จริง *
1.ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา นักเรียนพักอาศัยอยู่ในจังหวัดชัยนาทใช่หรือไม่ *
จากข้อ 1 ถ้าตอบไม่ใช่ นักเรียนพักที่จังหวัดไหน กับใคร จงระบุรายละเอียด
2.ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา นักเรียนได้เดินทางไปต่างจังหวัด ต่างประทศหรือเดินทางไปยังพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID – 19) ที่กระทรวงสาธารณสุขประกาศ หรือไม่ *
จากข้อ 2 ถ้าตอบใช่ นักเรียนเดินทางไปจังหวัดไหนกับใคร จงระบุรายละเอียด
3.ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา นักเรียนมีประวัติไปในสถานที่ที่มีประชากรหนาแน่นหรือมีการรวมกลุ่มคน เช่น ตลาด ตลาดนัด ห้างสรรพสินค้า สถานพยาบาล โรงหนัง วัด หรือขนส่งสาธารณะหรือไม่ *
จากข้อ 3 ถ้าตอบใช่ นักเรียนเดินทางไปสถานที่ที่มีคนหน่าแน่นที่ใด กับใคร จงระบุรายละเอียด
4.ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา นักเรียนมีประวัติสัมผัสผู้ป่วยยืนยันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID – 19) *
5.ในครอบครัวของนักเรียนมีบุคคลที่เดินทางหรือกลับมาจากพื้นที่เสี่ยงที่มีการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID – 19) ในช่วง 14 วันที่ผ่านมาใช่หรือไม่ *
จากข้อ 5 ถ้าตอบใช่ ใครในครอบครัวของนักเรียนที่เดินทางกลับมาจากพื้นที่เสี่ยง และกลับมาจากจังหวัดใด จงระบุรายละเอียด
7.ครอบครัวนักเรียนประกอบอาชีพอะไร *
8.ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา นักเรียนมีอาการไข้สูง เจ็บคอ แน่นหน้าอก หายใจลำบากหรือไม่ *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of โรงเรียนวัดสิงห์.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms