КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ УЧЕТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ УЧЕТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ ПАЦИЕНТАМ, СТРАДАЮЩИМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
Ф.И.О. пациента
Your answer
1. ПОДОЗРЕНИЕ НА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ.
Диагноз (по МКБ – 10): *
Your answer
Направление с целью уточнения диагноза:
2. СВЕДЕНИЯ О СЛУЧАЕ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Диагноз (по МКБ – 10):
Your answer
Стадия заболевания:
Your answer
Стадия заболевания по TNM:
Your answer
Наличие отдалённых метастазов (при прогрессировании / рецидиве)
Заболевание выявлено:
Категория пациента:
Гистология*:
Гистологический тип опухоли
Эпителиальный
Неэпителиальный
Аденокарцинома
Неаденокарцинома
тип опухоли
Почечноклеточный
Непочечноклеточный
Эндометриоидный
Неэндомет риоидный
.тип опухоли
.
Папиллярный
Фолликулярный
Гюртклеточный
Медуллярный
Анаплас тический
..тип опухоли
Гистологический тип клеток
Светлоклеточный
Несветлоклеточный
Мелкоклеточный
Немелкоклеточный
.тип клеток
.
Базальноклеточный
Небазальноклеточный
Плоскоклеточный
Неплоскокле точный
..тип клеток
Степень дифференцированности ткани опухоли:
Низкодифференцированная
Умереннодифферен - цированная
Высокодифферен - цированная
Не определена
.
Примечания
*Для диагнозов C15, C16, C18, C19, C20, C25, C32, C34, C50, C53, C56, C61, C67 указывается, является ли опухоль эпителиальной.
Для диагнозов C15, C16 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль аденокарциномой.
Для диагноза C34 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль мелкоклеточной.
Для диагноза C44 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль базальноклеточной или плоскоклеточной.
Для диагноза C54 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль эндометриоидной, а также, для эндометриоидной опухоли, указывается степень дифференцированности опухоли.
Для диагноза C56 (эпителиальная опухоль) указывается степень дифференцированности опухоли.
Для диагноза C64 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль почечноклеточной, а также, для почечноклеточной опухоли, является ли она светлоклеточной.
Для диагноза C73 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль папиллярной, фолликулярной, гюртклеточной, медуллярной или анапластической.
Иммуногистохимия / маркёры**:
Наличие мутаций в гене RAS:
Наличие мутаций в гене EGFR:
Наличие транслокации в генах ALK или ROS1:
Уровень экспрессии белка PD-L:
Наличие мутаций в гене BRAF:
Наличие мутаций в гене c-Kit:
Наличие рецепторов к эстрогенам:
Наличие рецепторов к прогестерону:
Индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67:
Наличие мутаций в генах BRCA:
Проведение консилиума:
Проведённое лечение:
Хирургическое лечение
Лекарственная противоопухолевая терапия
Назначенные препараты***: Номер схемы:
Your answer
Лучевая терапия
СОД: Химиолучевая терапия
Назначенные препараты***: Номер схемы :
Your answer
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОТКАЗЫ и дата регистрации:
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к проведению хирургического лечения
MM
/
DD
/
YYYY
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к проведению химиотерапевтического лечения
MM
/
DD
/
YYYY
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к проведению лучевой терапии
MM
/
DD
/
YYYY
ОТКАЗ от проведения хирургического лечения
MM
/
DD
/
YYYY
ОТКАЗ от проведения химиотерапевтического лечения
MM
/
DD
/
YYYY
ОТКАЗ от проведения лучевой терапии
MM
/
DD
/
YYYY
Примечания
**Для диагноза C16 (эпителиальная опухоль) указывается уровень экспрессии белка HER2.
Для диагнозов C18, C19, C20 (эпителиальная опухоль) указывается наличие мутаций в гене RAS.
Для диагноза C34 (эпителиальная опухоль) указываются наличие мутаций в гене EGFR, наличие транслокации в генах ALK или ROS1, уровень экспрессии белка PD-L1.
Для диагноза C43 указываются наличие мутаций в гене BRAF, наличие мутаций в гене c-Kit.
Для диагноза C50 (эпителиальная опухоль) указываются наличие рецепторов к эстрогенам, наличие рецепторов к прогестерону, индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67, уровень экспрессии белка HER2, наличие мутаций в генах BRCA.
*** Указывается либо номер схемы, либо МНН и режим дозирования.
Контрольный лист учета заполнил: *
Your answer
*
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.