COMUNE DI TRAPPETO - SCHEDA CENSIMENTO PER IL SISTEMA DI MONITORAGGIO DEI RISCHI DA COVID-19
Obbligatoria ai sensi dell’Ordinanza del Presidente della Regione Siciliana n. 3 del 08/03/2020
Cognome *
Your answer
Nome *
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Data di nascita *
MM
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DD
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YYYY
Comune di nascita *
Your answer
Sesso *
Codice Fiscale *
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Indirizzo di residenza *
Your answer
Città di residenza *
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Numero di telefono cellulare *
Your answer
Indirizzo email *
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Indirizzo di domicilio a Trappeto *
Your answer
Comune o Stato di provenienza *
Your answer
Trasporto utilizzato *
Compagnia di viaggio (se non presente, inserire "nessuna") *
Your answer
Data di partenza dal Comune di provenienza *
MM
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DD
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YYYY
Data di arrivo a Trappeto *
MM
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Hai già avvisato il dipartimento di prevenzione dell’azienda sanitaria competente per territorio? *
Hai già avvisato il tuo medico di medicina generale ovvero il pediatra di libera scelta? *
Stato di salute *
Your answer
Ricordati che hai l'obbligo di osservare la permanenza domiciliare con isolamento fiduciario, mantenendo lo stato di isolamento per 14 giorni dall'arrivo con divieto di contatti sociali, di osservare il divieto di spostamento e di viaggi, di rimanere raggiungibile per ogni eventuale attività di sorveglianza
La mancata osservanza degli obblighi di cui all'Ordinanza del Presidente della Regione Siciliana n. 3 del 08/03/2020 comporterà le conseguenze sanzionatorie previste dall'art. 650 del Codice penale se il fatto non costituisce reato più grave.
I dati personali raccolti nell'ambito delle attività di sorveglianza vengono trattati dall'Autorità sanitaria competente per motivi di interesse pubblico nel settore della sanità pubblica, ai sensi dell’art. 9, paragrafo 2, del regolamento (UE) 2016/679, nel rispetto delle disposizioni vigenti in materia di protezione dei dati personali, ivi incluse quelle relative al segreto professionale, e in relazione al contesto emergenziale in atto. La documentazione acquisita viene distrutta trascorsi sessanta giorni dalla raccolta, ove non si sia verificato alcun caso sospetto.
Selezionando il tasto "Invia" si acconsente alla raccolta dei dati personali inseriti all'interno di questo form.
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