Routt County COVID-19 Vaccine Interest Form
This form is for individuals who would like to express interest for COVID-19 Vaccine clinics.

FILLING OUT THIS FORM DOES NOT CREATE AN APPOINTMENT NOR DOES IT GUARANTEE A VACCINE.

You will receive an invitation to sign up for a vaccine appointment as doses become available for your priority group. (per state guidance). Check your email and SPAM folders regularly. Please complete the form below COMPLETELY. We are acting swiftly as possible, but we expect it will take several months before everyone who wants a vaccine can get one because of limited availability.

Please fill out this form ONE TIME ONLY.

Este formulario es para las personas que deseen expresar su interés por las clínicas de vacunación COVID19

COMPLETAR ESTE FORMULARIO NO CREA UNA CITA NI GARANTIZA UNA VACUNA

Recibirá una invitación para inscribirse para una cita de vacunación a medida que las dosis estén disponibles para su grupo prioritario. (según orientación estatal). Revise su correo electrónico y las carpetas de SPAM regularmente. Por favor, complete el siguiente formulario EN SU TOTALIDAD. Estamos actuando con la mayor rapidez posible, pero esperamos que pasen varios meses antes de que todos los que quieran una vacuna puedan obtenerla debido a la disponibilidad limitada.
First Name/Nombre *
Last Name/Apellido *
Date of Birth/Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Phone number/Número de teléfono *
Email Address/Dirección de correo electrónico *
Address/Dirección *
County of Primary Residence (if different than address)/Condado de residencia principal (si es diferente de la dirección) *
Employment Sector/sector del empleo : *
What is your place of Primary Employment? (This is where you work the most hours). If retired or currently not working, please enter RETIRED or UNEMPLOYED/¿Cuál es su lugar de trabajo principal? (Aquí es donde trabajas la mayor cantidad de horas). Si está jubilado o no trabaja actualmente, por favor introduzca JUBILADO o DESEMPLEADO. *
Which of the following describes you? (Select all that apply)/¿Cuál de las siguientes opciones le describe mejor? *
Required
I have a primary care doctor/provider/Tengo un médico de cabecera/proveedor de salud *
Which medical practice is your primary care provider/doctor?/¿En que Clínica médica está su médico de cabecera?
I affirm and certify that all of the information and answers to questions herein are complete, true and correct to the best of my knowledge and belief./Afirmo y certifico que toda la información y las respuestas a las preguntas aquí contenidas son correctas, precisas y verdaderas a mi leal saber y entender. *
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