Gratis Chronisch GezondZIJN-check 2016
Beste mensen,

Hierbij ontvangt u de gratis gezondheid-check van Chronisch GezondZIJN. Vul de vragen in en ik zal
uw antwoorden zo spoedig mogelijk verwerken.

U ontvangt binnen 2-5 werkdagen een verslag met een vrijblijvend advies.*

Hartelijke groet,

Tini Lubberink
www.chronisch-gezondzijn.nl


Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

* Voeg chronischgezondzijn@gmail.com toe aan uw contacten of check regelmatig uw spamfilter / reclame

1 Wat is uw naam? *
Your answer
2 Wat is uw postcode plus woonplaats
Your answer
3 Wat is uw mail-adres? *
Your answer
4 Wat is uw telefoonnummer?
Your answer
5 Wat is uw leeftijd? *
6 Wat is uw geslacht? *
7 Heeft u een kinderwens? *
8 Bent u getrouwd of heeft u een relatie?
9 Heeft u kind(eren)? *
10 Wat doet u in het dagelijks leven? (Er zijn meerdere antwoorden mogelijk) *
Required
11 Sport U? *
12 Heeft u chronische klachten/ziektes? (Hart-, long-, buik problemen, zoals astma, cold, bronchitis, hoofdpijnen, migraine, fibromyalgie, chronisch moe, burn-out, altijd pijn, allergieën, slaapproblemen, spataderen, enzovoort enzovoort *
13 Welke chronische klachten en of ziektes heeft u? *
Your answer
14 Heeft u contact met lotgenoten? Zo ja, op welke manier? *
Your answer
15 Heeft u bepaalde websites waar u informatie zoekt en/of haalt? Bijvoorbeeld fora? Zo ja, welke?
Your answer
16 In hoeverre maakt u zich zorgen over uw gezondheid op dit moment? *
Ik maak me totaal geen zorgen
Ik maak me ernstig zorgen
17 Over welke klachten maakt u zich het meeste zorgen? *
Your answer
18 Gebruikt u medicijnen? *
19 Heeft u baat bij uw medicijnen? *
20 Staat u onder behandeling van een arts, specialist, of bent u in behandeling geweest? *
Oefening (lees het eerst even door)
Er zijn verschillende meetinstrumenten om uw gezondheid te meten, zoals een bloeddrukmeter of de stethoscoop om uw hartslag te meten. Chronisch gezondzijn gebruikt onder andere de controle pauze als meet instrument.

U heeft hier een stopwatch voor nodig, dit kan een online stopwatch zijn, een functie op uw telefoon of de secondewijzer op de klok.

Ga rustig rechtop zitten en ontspan een minuut
Adem in zoals u altijd inademt
adem uit zoals u altijd uitademt
en houd de adem vast. Klik meteen de stopwatch aan.
Druk op stop zodra u het gevoel krijgt om weer te gaan ademen. U ademt weer verder zonder buiten adem te zijn.

21 Hoeveel seconden was uw Controle Pauze?
Your answer
22 In hoeverre ervaart u het chronisch ziek zijn als last? (denk hierbij b.v. aan uw werk, gezin, sociale contacten) *
Totaal geen last
Heel erg veel last
23 In hoeverre beïnvloed uw chronisch ziek zijn uw rol binnen het gezin? En uw werk? *
Required
24 Als u een toverstokje zou hebben, hoe zou uw ideale gezondheid er dan uit zien? *
Your answer
25 Wat zijn uw drie favoriete kleuren? *
Your answer
26 Welke kiest u? *
27 Welke hobby's heeft u? *
Your answer
28 Heeft u zich bij stress wel eens creatief geuit? Zo ja kunt u hier een voorbeeld van geven? *
Your answer
29 Maakt u zich zorgen over uw toekomstige gezondheid? *
Nee totaal niet
Ja heel erg
30 Weet u dat er een wetenschappelijk onderbouwde oorzaak van uw chronische klachten / ziektes is? En dat er ook een methode is om in plaats van steeds zieker steeds gezonder te worden? *
31 Op welke manier zou u graag een workshop, training of opleiding ontvangen? *
Required
32 Heeft u er bezwaar tegen dat ik uw mailadres op mijn mailinglist plaats? *
33 Hoe vaak zou u een nieuwsbrief willen ontvangen? *
Vult u s v p nogmaals uw mailadres in (i.v.m. extra controle) *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms