Intakeformulier PowerPuber Wonderwijs
Email address *
Voornaam Achternaam kind *
Straat en huisnummer *
Postcode, woonplaats *
Telefoonnummer *
Geboortedatum kind *
MM
/
DD
/
YYYY
School, niveau, leerjaar, naam mentor *
Gezinssamenstelling *
Bijzonderheden? (scheiding, overlijden ouder, adoptie, pleeggezin etc)
Werksituatie ouders *
Informatie over het kind
Hoe is de zwangerschap verlopen? *
(normaal/complicaties)
Hoe is de geboorte verlopen? *
(thuis/ziekenhuis, complicaties)
Hoe is de algehele ontwikkeling verlopen? *
(kruipen/lopen/praten etc.)
Zijn er dingen gebeurd in het leven van het kind die van belang kunnen zijn? *
(verhuizing, ziekte, ziekenhuisopname, ongeluk etc.)
Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke? *
Hoe is het eet- en slaapgedrag? *
Welke interesses, hobby’s heeft uw kind? *
Heeft uw kind vrienden? Hoe is het sociaal gezien? *
Beschrijf hier de (probleem) situatie waar u hulp bij wilt. *
Hoe is dit een probleem voor uw puber? Ervaart uw kind het ook als probleem? *
Welke veranderingen willen jullie zien; wat is het doel? *
Indien van toepassing: Welke hulp/ behandeling heeft het kind al gehad? Bij welke behandelaar?
Indien aan de orde: welk(e) onderzoeken hebben al plaatsgevonden?
Wat is nog meer belangrijk voor mij om te weten?
U kunt het ingevulde formulier nu verzenden.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy