Wat doet een klacht met jou en wat doe jij met een klacht?
AANMELDINGS FORMULIER voor Symposium Balint Nederland, donderdag 22 nov 2018.
Artsen en therapeuten ervaren veel stress als er een klacht wordt ingediend.
Sprekers met ruime ervaring vanuit diverse gezichtspunten.
LET OP! De vereniging wil graag stimuleren dat ook jonge collegae de gelegenheid krijgen om dit symposium bij te wonen. Leden van Balint Nederland mogen GRATIS een jonge aanstaande collega introduceren: aios, anios, studenten geneeskunde en psychologie. Aanmelden van de collega via dit aanmeldingsformulier onder aan. Aanmeldingen achteraf via email aan secretariaat@balint.nl.
Email address *
Naamloze titel
Titel en voorletter(s) *
Your answer
Voornaam (zoals op de badge weergegeven) *
Your answer
Tussenvoegsel
Your answer
Achternaam *
Your answer
Straat en huisnummer *
Your answer
Postcode *
Your answer
Woonplaats *
Your answer
Telefoon *
Your answer
discipline *
Your answer
1e keuze workshop *
2e keuze workshop *
3e keuze workshop *
Je kan 2 workshops volgen. Voor het geval van onevenredige belangstelling vragen wij om ook een derde voorkeur voor een workshop te noemen. Er wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met 1e en 2e keuze.
Wat is uw functie in de Balintgroep(en) *
Naam van uw Balintgroep(en) *
Bijzonderheden *
Met betrekking tot het eten, of anderszins zaken waar we rekening mee moeten houden, of andere opmerkingen.
Your answer
(BIG) nummer voor accreditatie *
Voor artsen en specialisten is accreditatie aangevraagd via ABAN. We moeten dan wel het BIG-nummer hebben. Voor psychotherapeuten en psychologen die zelf accreditatie moeten regelen, is op verzoek een bewijs van deelname met een omschrijving van de inhoud beschikbaar.Dit kun je aanvragen door een email naar het secretariaat te sturen. Hieronder graag de beroepsvereniging aangeven waar accreditatie wordt gevraagd en het nummer. Dat wordt dan ook vermeld op de aanwezigheidsverklaring.
Your answer
Aanmelden jonge (aanstaande) collega
Indien je een jonge (aanstaande) collega wil aanmelden hier onder graag noteren: NAAM; EMAILADRES; AARD AANMELDNG (aios, anios, studenten geneeskunde/psychologie, jonge collega huisarts, of 'anders'). Deze krijgt van ons een email met een bevestiging van de aanmelding en enkele praktische vragen. Voor deze deelname worden geen kosten in rekening gebracht.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms