M.A.D. IC SAN BENIGNO
Domanda di Messa A Disposizione per supplenze docenti
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall' art.76 del D.P.R. 28/12/2000 m.445, così come modificato e integrato all'art. 15 della Legge 16/01/2003 n.3

IL/LA SOTTOSCRITTO/A  DICHIARA
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Anno Scolastico *
Cognome *
Nome *
Data di Nascita *
MM
/
DD
/
YYYY
Luogo di Nascita *
Codice Fiscale *
Residenza *
Domicilio *
Telefono Fisso
Cellulare *
eMail Certificata
TITOLO DI STUDIO PER ACCESSO ALL'INSEGNAMENTO RICHIESTO *
Specificare se Diploma Magistrale conseguito entro A.S. 2001/2002, Laurea Magistrale, Specialistica, Vecchio Ordinamento ecc... con relativo Codice Alfanumerico e Denominazione esatta ( es. LM-14 Laurea Magistrale in Filologia Moderna), Votazione, Data e Ateneo/istituto di Conseguimento.
Abilitazione *
Se SI specificare Tipo, Votazione, Data e Ateneo di Conseguimento
Titolo di specializzazione per il Sostegno *
Se SI specificare il tipo
Titolo per insegnamento lingua Inglese Scuola Primaria
Clear selection
Ordine di Scuola per il quale si presenta la M.A.D. *
Per la Secondaria di 1° Grado specificare la/le classi di concorso richieste (in base ai titoli d'accesso dichiarati sopra) *
M.A.D. per il Sostegno *
M.A.D. per insegnamento lingua Inglese Scuola Primaria
Clear selection
Dichiarazione di non inserimento in nessuna graduatoria d'istituto per l'ordine di scuola richiesto *
Si ricorda che può presentare la M.A.D. solo chi non è inserito in nessuna graduatoria d'Istituto
DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE DOMANDA PER LA SOLA PROVINCIA DI TORINO *
Si ricorda che si può presentare domanda in una sola provincia
Dichiaro *
- di essere cittadino/a italiano/a e/o cittadino/a di un altro paese della comunità europea; - di godere dei diritti civili e politici; - di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure ai sensi della normativa vigente; - di non essere sottoposto a procedimenti penali;
Required
Dichiarazione documento riconoscimento
Tipo ( carta d'identità, patente ecc...) *
Numero Documento *
Scadenza *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms