【ふるさと21ドクターズ】お申込みフォーム
こちらのフォームからお申し込みいただきますと、患者様と、先生ご自身が、有機野菜の専門ショップ「ふるさと21ドクターズ」をより『お得』にご利用いただくことができます。
お申込みのあと、下記2つをメールにてご連絡いたします。

①患者様向け野菜購入コード
※患者さまにお伝えいただくコードです。
こちらのコードを使い、患者様が「ふるさと21ドクターズ」のオンラインショップに新規会員登録すると患者様が有機野菜を『お得』に購入出来るようになります。

②先生ご自身のアカウント
※先生ご自身が「ふるさと21」でご利用になれるアカウントです。
先生ご自身が有機野菜を『お得』に購入できるようになります。

<ご注意>
※【ふるさと21ドクターズ】のご利用は医師・歯科医師の方に限らせていただきます。
※医療機関情報の確認のため、お電話でさせていただくことがございますので、予めご了承ください。

Email address *
患者様向け野菜購入コード
■ご希望の「患者様向け野菜購入コード」をご記入ください *
(3桁~18桁、半角英数小文字)※「‐」「.」使用不可  例:fujisancl
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医療機関情報
■医療機関名 *
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■役職名 *
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■住所:郵便番号 *
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■住所:都道府県 *
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■住所:市・区 *
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■住所:町村・番地・建物名 *
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■電話番号 *
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■FAX番号
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ご連絡について
■連絡がつきやすい時間 *
平日の9:00~18:00でご指定ください。 例)水曜以外の午前中、平日の14:00頃
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■ふるさと21ドクターズ申請のきっかけ
■ご紹介を受けた方にお伺いします。差し支えなければ、担当者のお名前や、ご紹介があった先生のお名前をお知らせください。
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■下記プライバシーポリシーをご確認の上、同意の場合は☑を入れてください。 *
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