Žádost o přijetí dítěte do Ekoškolky Rozárky

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Prosíme vyplňte informace o dítěti

Email *

Jméno a příjmení dítěte *

Datum narození - den, měsíc, rok *

Místo narození *

Rodné číslo *

Zdravotní pojišťovna

Adresa bydliště dítěte *

Státní občanství dítěte *

Dítě absolvovalo veškerá povinná očkování *

Ano

Částečně

Pokud je dítě částečně očkované nebo bez očkování:

máme lékařské potvrzení o důvodu který znemožňuje očkování dítěte

nemáme lékařské potvrzení o důvodu který znemožňuje očkování dítěte

Clear selection

Uveďte rodný jazyk dítěte.
Případně jakými dalšími jazyky dítě komunikuje či rozumí.

Zdravotní stav dítěte - alergie, nemoci, atp. *

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Ekocentrum Podhoubí a Ekoškolka Rozárka, mateřská škola, z. ú..

Does this form look suspicious? Report