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NHV 寵物照護諮詢單
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❣ 寵物名字：
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❣ 諮詢表單會以EMAIL方式回傳給您，請填寫，若無EMAIL請私訊藥草獸醫粉絲專頁
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❣ 類別：
*
狗
貓
鳥
小動物
Other:
❣ 品種：
*
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❣ 性別：
*
公
母
❣ 絕育：
*
以絕育
未節育
❣ 年齡：( 請填妥"歲"或"幾個月" )
*
Your answer
❣ 體重：( 請填妥"公斤"或"克" )
*
Your answer
❣ 目前健康狀態：
*
健康
有狀況
❣ 歷史病症請描述：
*
Your answer
❣ 目前身體健康的困擾：
*
可複選。
氣喘/呼吸系統
消化系統
心臟/心血管
糖尿病
癌症/腫瘤
貓愛滋
貓白血病
腎病/膀胱泌尿系統
皮膚
關節骨骼
眼睛
貧血
過敏
肝臟
口炎
耳朵
情緒
Other:
Required
❣ 以上健康困擾是否就醫：
*
有就醫
無就醫
❣ 呈上題，最近就醫時間是? ：
MM
/
DD
/
YYYY
❣ 獸醫的診斷是?請描述：
*
Your answer
❣ 就您就上述的健康困擾，優先想照護的是？
*
Your answer
❣ 是否有食用保健食品：
*
沒有吃保健
有吃保健
❣ 呈上題，請簡單描述品項：
*
若無食用保健食品者，請輸入"無"。
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請告訴我們您是如何得知本諮詢表單 ( 店家名稱、業務名、網路)
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