Ankieta Wcześniaki
Sign in to Google to save your progress. Learn more
DANE RODZICA
Imię rodzica: *
Nazwisko rodzica: *
Telefon rodzica: *
E-mail: *
Województwo: *
Miejscowość: *
DANE DZIECKA
Imię dziecka: *
Nazwisko dziecka: *
Wiek dziecka: *
Tydzień urodzenia: *
RODZAJ WSPARCIA
Jaki rodzaj wsparcia jest potrzebny? *
Required
Jeśli wybrałeś/aś konsultację specjalistyczną dla dziecka - napisz jak konsultacja jest potrzebna.
Wskazane przez Panią/Pana dane zostaną przekazane do działu wsparcia Fundacji i będą przetwarzane wyłącznie do celów udzielenia pomocy przez Fundację, w tym kontaktu mailowego lub telefonicznego w celu umówienia konsultacji. 
KLAUZULA ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH WRAŻLIWYCH 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dotyczących zdrowia, wskazanych w niniejszej ankiecie, w celu uzyskania pomocy udzielanej przez Fundację Medycyny Prenatalnej im. Ernesta Wójcickiego z siedzibą w Warszawie, ul. Algierska 19W,
03-977 Warszawa. Oświadczam, że zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych przez Fundację Medycyny Prenatalnej im. Ernesta Wójcickiego.
*
Zapoznaj się z REGULAMINEM. *
Klauzula dotycząca przetwarzania danych osobowych przez Fundację Medycyny Prenatalnej im. Ernesta Wójcickiego
  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Medycyny Prenatalnej im. Ernesta Wójcickiego z siedzibą w Warszawie, ul. Marokańska 4H, 03-977 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000789473 oraz do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP: 1132999142, REGON: 383560653, zwana dalej Administratorem.

  2. Dane do kontaktu do Administratora: Fundacja Medycyny Prenatalnej im. Ernesta Wójcickiego, ul. Marokańska 4H, 03-977 Warszawa, e-mail: biuro@fundacjaernesta.pl

  3. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych (IOD), w związku z czym wszelkie wyjaśnienia w sprawach związanych z ochroną danych osobowych może Pani/Pan uzyskać kontaktując się z IOD za pośrednictwem poczty elektronicznej przesłanej na adres: iod@fundacjaernesta.pl. 

  4. Dane osobowe przetwarzane są w celu udzielenia pomocy zgodnie ze statutem Administratora, na podstawie wyraźnej zgody – w przypadku danych dotyczących zdrowia (art. 9 ust. 2 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) – dalej „RODO”) oraz na podstawie zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO) bądź w oparciu o prawnie uzasadniony interes Administratora (art. 6 ust. 1 lit. f RODO) - w przypadku pozostałych danych.

  5. Odbiorcami danych osobowych mogą być: a) podmioty lub osoby świadczące usługi medyczne oraz inne podmioty świadczące usługi w zakresie wynikającym ze statutu Administratora, b)podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa, przy czym takie podmioty lub osoby przetwarzają dane osobowe na podstawie umowy, w tym umowy powierzenia danych osobowych zawartej z Administratorem, bądź w oparciu o przepisy prawa.

  6. Dane osobowe będą przetwarzane przez Administratora w celu udzielenia pomocy albo do czasu wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na ich przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody.

  7. Przysługuje Pani / Panu: prawo żądania dostępu do danych oraz otrzymania ich kopii, prawo żądania sprostowania (poprawiania) danych, prawo żądania usunięcia danych, prawo żądania ograniczenia przetwarzania danych, prawo żądania przenoszenia danych, prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

  8. W celu wykonania swoich praw powinna / powinien Pani / Pan skierować żądania pod adres e-mail: biuro@fundacjaernesta.pl lub poprzez wysłanie żądania na adres: Fundacja Medycyny Prenatalnej im. Ernesta Wójcickiego, ul. Marokańska 4H, 03-977 Warszawa.

  9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do udzielenia pomocy. Odmowa podania przez Panią / Pana danych osobowych może skutkować odmową udzielenia pomocy.

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of fundacjaernesta.pl. Report Abuse