Fiche de santé 2018
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Nom et prénom de l'enfant *
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Lieu et date de naissance *
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Adresse complète *
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Nom et prénom du père *
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Adresse du père *
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Téléphones du / père *
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Travaille comme
Nom et prénom de la mère *
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Adresse de la mère *
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Téléphone de la mère *
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Travaille comme
Nombre d'enfants dans la famille *
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Personne ayant l'enfant à charge fiscalement *
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Personne de contact en cas d'urgence ( Nom-prénom-lien avec l'enfant et téléphone) *
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Autorisez-vous l’ASBL « ALLO » à publier les photos de votre enfant (prisent durant les plaines ou les stages) sur son site Internet (www.loisirsactifslonzee.be) ou sur une affiche / publicité réalisée pour l’ASBL ? *
L'enfant sait il nager ? *
L'enfant sait il rouler à vélo ? *
Activité que l'enfant ne peux pas pratiquer : *
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Fait il une sieste ?
Si oui, a t-il besoin de doudou, tétines, langes, rituels,...
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Nom et téléphone du médecin traitant *
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Groupe sanguin *
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Votre enfant a t-il subit une intervention, si oui laquelle?
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Est il allergique, si oui à quoi ? Quelles sont les mesures à prendre ? *
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Votre enfant devra-t-il prendre des médicaments durant la plaine / le stage? Si oui, lesquels, quelle posologie? (attention, attestation médicale obligatoire)
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Porte il des lunettes ?
Est il vacciné contre le tétanos ? Date du dernier rappel: *
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Votre enfant suit il un régime alimentaire particulier ? Si oui lequel ?
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Autres renseignements utiles à nous communiquer ?
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Remarques *
Les animateurs disposent d’une boîte de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l’attente de l’arrivée du médecin, ils peuvent administrer les médicaments cités ci-dessous et ce à bon escient. Du paracétamol ; du désinfectant ; une pommade réparatrice en cas de brûlure solaire et calmante en cas de piqûre d’insectes. En cas d’urgence, les parents/tuteurs seront avertis le plus rapidement possible. Néanmoins, s’ils ne sont pas joignables et que l’urgence le requiert, l’intervention se fera sans leur consentement. Ces informations seront utilisées pour le suivi journalier de votre enfant et sont réservées à une utilisation interne par les collaborateurs et le cas échéant par les prestataires de santé consultés. Conformément à la loi sur le traitement des données personnelles, vous pouvez les consulter et les modifier à tout moment. Ces données seront détruites un an après le séjour si aucun dossier n’est ouvert. « Je marque mon accord pour que la prise en charge ou les traitements estimés nécessaires soient entrepris durant le séjour de mon enfant par le responsable de centre de vacances ou par le service médical qui y est associé. J’autorise le médecin local à prendre les décisions qu’il juge urgentes et indispensables pour assurer l’état de santé de l’enfant, même s’il s’agit d’une intervention chirurgicale. »
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