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TRATTAMENTO DI GRUPPO PER SMETTERE DI FUMARE
Gentile utente,
Le chiediamo di compilare il seguente questionario preliminare per l'iscrizione al corso.
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Femmina
Numero di telefono (verrà contattato da un nostro operatore per completare l'iscrizione).
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Inviato da
Servizio ospedaliero/territoriale
Medico di Medicina Generale
Spontaneo
Other:
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Fuma prevalentemente
Sigarette (specificare se a mano)
Sigari
Pipa
Other:
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Dopo quanto tempo dal risveglio accende la prima sigaretta?
Entro 5 minuti
6-30 minuti
31-60 minuti
Dopo 60 minuti
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Fa fatica a non fumare in luoghi in cui è proibito (cinema, chiesa, mezzi pubblici, etc.)?
Sì
No
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A quale sigaretta le costa di più rinunciare?
La prima del mattino
Tutte le altre
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Quante sigarette fuma al giorno?
10 o meno
da 11 a 20
da 21 a 30
31 o più
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Fuma più frequentemente durante la prima ora dal risveglio che durante il resto del giorno?
Sì
No
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Fuma anche quando è così malato da passare a letto la maggior parte del giorno?
Sì
No
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Ha già provato a smettere di fumare ?
Sì
No
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Se sì, quante volte?
Your answer
Se sì, quale è stato il periodo più lungo di astensione? (in mesi)
Your answer
Se sì, quali metodi ha impiegato?
Nessuno
Farmaci
Agopuntura/auricoloterapia
Percorsi/Corsi/gruppi (anche online o app)
Sigaretta elettronica
Other:
Se ha utilizzato farmaci, specificare quali:
NRT (terapia sostitutiva a base di nicotina)
Citisina
Vareniclina (Champix)
Bupropione
Other:
Motivo/i attuale che la spinge a rivolgersi al TG fumo?
Problemi/timore per la propria salute
Pressioni familiari/amici
Sollecito di un sanitario
Miglioramento fisico (estetico e/o sportivo)
Costo delle sigarette
Voglio liberarmi da questa schiavitù
Maternità/paternità
Other:
Quanto è importante per lei smettere di fumare?
Disperatamente importante
Molto importante
Abbastanza importante
Non molto importante
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Quanto è determinato a smettere di fumare?
Estremamente determinato
Molto determinato
Abbastanza determinato
Non del tutto determinato
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Quanto ritiene siano alte le probabilità di riuscire a smettere?
Estremamente alte
Molto alte
Abbastanza alte
Non molto alte
Basse
Molto basse
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