こころのケア研究所  SHINKA
【無料相談窓口 ご利用申込フォーム】

このたびは無料相談をお申し込みいただき、ありがとうございます。
本無料相談のご利用は「お一人様１回限り」の回数制限がございます。
（当オフィス副代表の田所麻里子が担当いたします）

ご利用いただくにあたりまして以下の内容にご回答いただきますよう
お手数ではございますが、何卒ご協力のほど宜しくお願い申し上げます。


〒371-0015　群馬県前橋市三河町2-16-3
こころのケア研究所 SHINKA
代表　田所俊作
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前（例：田所　俊作） *
フリガナ（例：タドコロ　シュンサク） *
年齢（例：40）※半角数字 *
性別 *
電話番号（利用者様本人につながる番号をご入力ください）※ハイフンを除く *
メールアドレス（連絡先） *
メールアドレス（確認用） *
【利用規約】
無料相談の利用規約はオンラインカウンセリングと同様の利用規約が適用されます。ご利用にあたり、以下の利用規約をお読みいただき、ご同意いただけましたらチェックをお願いいたします。（ご同意いただけない場合は、無料相談の利用をご遠慮ください）

↓下記リンクよりご確認ください
 *
Required
【プライバシーポリシー】
以下の内容をお読みいただき、ご確認いただけましたらチェックをお願いいたします。

↓下記リンクよりご確認ください
 *
Required
無料相談のご利用はお一人様1回限りとなります。
なお、無料相談時間内での心理相談はお受けできませんのでご了承ください。 *
無料相談のご利用を希望しますか？
※所要時間：15分 *
Required
ご相談内容を以下の項目からお選びください。（複数回答可） *
Required
ご都合の良い曜日時間帯を下記より、全てご選択ください。 *
Required
ご都合の良い曜日時間帯より、当オフィスにて直近で可能な日時を決定させていただきます。
※お申し込み状況によって、しばらくお待ちいただく可能性もございますのでご了承ください。
 *
Required

本相談は、限られた時間の中でお一人おひとりと丁寧に向き合うため、日程を個別に調整させていただいております。

そのため、日程確定後にやむを得ずキャンセルされる場合は、必ず事前にご連絡をお願いいたします。

無断キャンセルがあった場合には、今後のご相談・サービスのご利用をお受けできなくなる場合がございますので、あらかじめご理解ください。

 *
Required
「こころのケア研究所 SHINKA」をどのようにしてお知りになりましたか？
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms