Kwestionariusz dla opiekuna psa przed konsultacją
Przed konsultacją proszę o wypełnienie tych kilku poniższych danych, które są niezbędne do rozpoczęcia diagnozy i przygotowania planu terapii. Dzięki temu łatwiej będzie zaplanować nam najlepszą formę konsultacji i dokładny czas potrzebny na nasze spotkanie. Znając dokładniej problem będę mogła poprosić Was jeszcze np. o przygotowanie filmików poglądowych albo wykonanie badań weterynaryjnych - przed konsultacją. A dodatkowo podczas samej konsultacji nie będziemy już tracić czasu na formalności i zakładanie karty klienta, a będziemy mogli skupić się w 100% na naszym wspólnym działaniu i poprawie komfortu Waszego psiaka i Was.

UWAGA! Jeśli masz kilka psów to oczywiście w każdym z pytań odpowiedz o każdym z nich. Nawet jeśli pytanie, dla ułatwienia, ma formę pytania tylko o jednego psa. Dziękuję!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Podaj swoje imię i nazwisko: *
Jak nazywa się Twój pies? *
Podaj wiek Twojego psa: *
Podaj płeć swojego psa: *
Czy Twój pies jest kastrowany? A jeśli tak, to w jakim wieku wykonany był ten zabieg? *
Jaka jest rasa/typ Twojego psa? *
W jakim wieku Twój pies został przez Ciebie adoptowany? *
Jakie jest pochodzenie Twojego psa? Hodowla (jaka?), schronisko, znajdka...? Jaka była jego historia zanim do Ciebie trafił, jeśli coś o niej wiesz? *
Czy Twój pies cierpi aktualnie na jakieś choroby/schorzenia? Czy przechodził jakieś choroby w przeszłości? Przyjmuje jakieś leki/ suplementy? Cierpi na alergie? *
Ile waży Twój pies? (podaj w kg) *
Opisz swoimi słowami problem z jakim się zgłaszasz - jakie zachowania dokładnie Cię niepokoją, od kiedy występuje problem, z jakim nasileniem, w jaki sposób próbowałeś/aś sobie z nim dotąd radzić: *
W skali od 1 do 10 jak określasz siłę problemu na ten moment: *
Mały
Nie do wytrzymania
Jak krótko opiszesz swojego psa? Czy z Twoich obserwacji wynika, że jest np. lękliwy, bardzo aktywny, agresywny, wycofany.... A może zachowanie zmieniło się w ostatnim czasie, wtedy napisz jaka nastąpiła zmiana *
Czy w domu są jeszcze inne zwierzęta, jeśli tak to jakie? *
Ilu jest domowników w domu? Czy są w domu dzieci? Jeśli tak to w jakim wieku? *
Jak pies reaguje na gości? Czy zdarzyły mu się jakieś zachowania agresywne/ pogryzienia? Jeśli doszło do ataku odpowiedz dodatkowo na pytania: 1. w jakiej to było sytuacji/sytuacjach? 2. czy było to podrapanie czy ugryzienie? 3. czy rana była kłutą czy szarpana? 4. Czy konieczna była interwencja chirurgiczna? 5. Czy pies jest przyzwyczajony do kagańca? *
Skąd dowiedziałeś się o Zwierzaku na kozetce? *
Preferowana forma konsultacji: *
Dokładny adres zamieszkania (miejsce konsultacji), tutaj podaj też wszystkie ważne wskazówki dotyczące nr i lokalizacji klatki, piętra, miejsca do parkowania itp. (zależy mi na punktualności, więc nie chciałabym zabłądzić ;-)) *
Preferowany termin na konsultację online (pamiętaj by zarezerwować sobie ok. 2h na nasze spotkanie. Zaznacz wszystkie pasujące Ci opcje lub zaproponuj 2-3 terminy w opcji (Other) do których postaram się dopasować. *
Required
Zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem usługi oraz polityką prywatności i zgadzam się z ich warunkami. (wymagane) Treść dokumentów dostępna na stronie www.zwierzaknakozetce.com lub pod linkiem: https://dab93e9b-d264-47fc-9d77-8ea7d5184b1e.filesusr.com/ugd/a13bbe_26b5791c56d645aa94ecef923a1fcd56.pdf oraz https://dab93e9b-d264-47fc-9d77-8ea7d5184b1e.filesusr.com/ugd/a13bbe_e9365bd5d6fa4f029a5e1dc74243aeb5.pdf *
Required
Jeśli masz jakieś dodatkowe uwagi/pytania napisz śmiało tutaj:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy