Inscription à la newsletter* de Fabrique Territoires Santé
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nom *
Prénom *
Structure *
Organisation *
Fonction *
Adresse email *
Ville *
Région
*
Quartier Politique de la Ville (QPV) - Vous travaillez dans ou pour un QPV ? *
En soumettant ce formulaire, j’accepte que les informations saisies dans ce formulaire soient utilisées, exploitées, traitées pour permettre à Fabrique Territoires Santé de m’envoyer les newsletters par email *
Required
* Les champs marqués d’un astérisque sont obligatoires
Conformément à la Loi Informatique et Libertés, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, de modification et de suppression des données qui vous concernent.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy