Inscription pour le programme de formation longue Via Experientia en Français 2019-2020
Ce petit questionnaire a pour vocation de récolter plusieurs informations vous concernant. Ces informations resteront confidentielles. Les connaître nous permettront d'ajuster au mieux notre programme à votre condition physique et aux problèmes que vous pourriez rencontrer.

La formation VIA EXPERIENTIA / ARDI se déroule à l’extérieur et en salle, sous différentes conditions météorologiques et confrontent les participant-es à des activités de groupe, physiques et non-physiques. Les programmes sont adaptés aux besoins et capacités des participants. La participation aux activités est volontaire.

Via Experientia - International Academy for Experiential Education

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Rappel des dates de la formation VIA EXPERIENTIA / ARDI
Module I : 7-13 Octobre 2019
Module II : 20-24 Janvier 2020
Module III : 30 Mars - 4 Avril 2020
Informations générales
Nom
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Prénom
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Date de naissance
MM
/
DD
/
YYYY
Téléphone mobile (participants internationaux, pensez au préfixe)
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E-Mail
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Genre
Adresse postale
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Votre expérience
Quelle est votre parcours professionnel et votre travail actuel ?
Your answer
Quelles sont vos expériences de travail en groupe et/ou équipes (facilitation, encadrement, gestion)
Your answer
Vos objectifs d'apprentissage
Quelle est votre motivation pour participer à ce programme de formation ?
Your answer
Quelles sont vos attentes par rapport à cette formation ? Que voulez vous apprendre ?
Your answer
Autre
Régime alimentaire (végétarien, lactose, gluten...)
Your answer
Pratiquez vous régulièrement du sport ?
Avez-vous des diplômes sportifs ? si oui, le(s) quel(s)
Your answer
Pathologies particulières que vous souhaitez porter à notre connaissance
Problème cardiaque, diabète, rhumatisme, problème articulaire, allergies, phobie,....merci de préciser
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Prenez vous actuellement ou prendrez vous (au moment du stage) des médicaments ? si oui, pourquoi et quels peuvent être les effets secondaires possibles
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Communication et droit à l'image (photos, vidéos)
Les images ne pourront en aucun cas être dénaturées, ni détournées de leur contexte, par un montage ou toute autre procédé. La légende ne pourra pas porter atteinte à la vie privée ou à la réputation de la personne. Dans le cas d’un site Internet, l’équipe d’encadrement ARDI déclare qu’elle a bien effectué une déclaration à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés ; d’autre part vous pourrez faire valoir votre droit d’accès et votre droit de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art 34 de la loi « informatique et libertés du 6 janvier 1978). Ces images ne pourront donner lieu à aucune rémunération.
Acceptez vous d'être pris en photos ou filmé durant le programme de formation
Acceptez vous que nous utilisions éventuellement des photos ou vidéos où vous apparaissez pour illustrer nos documents, site, ...
Souhaitez-vous ajouter quelque chose ?
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Attestation
"Je déclare sur l'honneur que j'ai lu toutes les informations de ce document, je suis d'accord avec tous les termes écrits et j'ai complété avec précision toutes les informations fournies ci-dessus." Entrez "lu et approuvé" pour finaliser le formulaire.
Quelle est la suite ?
Nous vous tiendrons informé du matériel spécifique à prendre et de votre préparation.
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