RCAE Plongée Sous-Marine Inscription 2020 - 2021
Formulaire d'inscription au club LIFRAS 'RCAE Plongée sous-marine', section plongée sous-marine du RCAE, club des sports de l'ULiège.
L'inscription est complète seulement après fourniture de ce formulaire, d'une photo d'identité (papier photo), d'un formulaire de non contre-indication rempli correctement par le médecin traitant au secrétariat du club, et des paiements des montants d'inscription à la section ET au RCAE.
Tous les membre du club doivent d'abord être inscrits au RCAE et avoir souscrit l'abonnement RCAE plongée sous-marine avant de s'inscrire à la section.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom *
Prénom *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Lieu de naissance *
Nationalité *
Sexe *
Adresse : Rue *
Adresse: n°/boite *
Adresse : Code postal *
Adresse : Ville *
GSM (+324xxxxxxxx) *
Téléphone
N° Carte RCAE
N° Abonnement RCAE Plongée Sous-Marine
Date de visite médicale
MM
/
DD
/
YYYY
Date ECG à l'effort
MM
/
DD
/
YYYY
Brevet LIFRAS *
N° de brevet LIFRAS
Autre(s) brevet(s) (Nitrox, vêtement étanche, secouriste,...)
Brevet autre fédération (FFESSM, PADI,…)
Envoi gratuit revue Hippocampe LIFRAS *
J’autorise la diffusion de mon image dans le cadre des activités du RCAE plongée *
ICE (In case of Emergency) 1 Nom Prénom *
ICE 1 N° Téléphone (+32xxxxxxxx) *
ICE (In case of Emergency) 2 Nom Prénom
ICE 2 N° Téléphone (+32xxxxxxxx)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy