Заявка на консультацию Дениса Ерёменко
Для оказания качественной и подготовленной консультации, прошу Вас заполнить следующую форму:
Ваше ФИО *
Your answer
Возраст *
Your answer
Город *
Your answer
Контактный телефон *
в формате +7 (***) ***-**-**
Your answer
Электронная почта *
Your answer
Из каких источников информации Вы обо мне узнали? *
К кому обращались до этого? *
Какое направление: психолог, психиатр, психотерапевт, гипнотерапевт (можно без фамилий) или самостоятельно пытались решить? Какой результат в итоге получили?
Your answer
Кто-либо среди Ваших прямых родственников: мама, папа, дедушки, бабушки, дяди, тети стояли на учете у психотерапевта, психиатра, нарколога?
Для того, чтобы с самого начала Ваша работа со мной была максимально продуктивной, Вам необходимо ответить на следующие четыре вопроса:
1. Имею и хочу иметь *
Это материальные, духовные и мирские ценности, качества, убеждения и т.п., которые у Вас уже есть. Например, непыльную, хотя и не особо денежную работу, жену/мужа, которую/которого в общем-то люблю, бодрость духа и т.п. (от 5 до 9 вариантов)
Your answer
2. Имею, но НЕ хочу иметь («проблемы») *
Проблемы, сомнения, страхи, которые Вам мешают, над которыми Вы хотели бы поработать. Например, страх будущего, неуверенность в завтрашнем дне и т.п. (напишите от 5 до 9 вариантов)
Your answer
3. НЕ имею, но хочу иметь («решения») *
Ценности, желания, способности, навыки, состояния и т.п., к которым Вы стремитесь, результат который Вы хотели бы получить. Например, высокую самооценку, уверенность в завтрашнем дне, общительность и т.п. (напишите от 5 до 9 вариантов)
Your answer
4. НЕ имею и НЕ хочу иметь («страхи, опасности») *
Все то, что Вы не хотите иметь ни при каких условиях. Например, СПИДа, тотальной нищеты, измены жены/мужа и т.п. (напишите от 3 до 9 вариантов)
Your answer
Дополнительная информация
Вопросы, комментарии, дополнения
Your answer
Когда Вы готовы/Вам хотелось бы приступить к работе?
Your answer
Форма консультации *
Skype
Вы можете заранее указать Skype, который мы будем использовать во время консультации.
Your answer
ПРИМЕЧАНИЯ:
1) Консультации проводятся только по предварительной записи. Обычно мой рабочий график заполнен на одну-две недели вперед.
2) Решение о возможности проведения консультации с каждым конкретным Клиентом я принимаю только после проведения первичной диагностической консультации.
3) Запись на консультацию проводится после подтверждения оплаты, это гарантирует Клиенту место в расписании и пунктуальность.
4) Я работаю с людьми старше 18 лет и НЕ работаю с лицами имеющие диагноз психиатрических заболеваний.
*
Перед отправкой формы, Вы подтверждаете, что ознакомлены с условиями консультирования: http://www.denis-eremenko.com/personalconsulting/methods
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms