Đăng ký tiêm vắc xin mũi 1,2,3 (Pfizer, Astra ngày 28 tháng 12 năm 2021- Đối tượng CBNV của trường và viện trường)
Đối tượng tiêm mũi 1: Cán bộ nhân viên của trường và viện trường chưa tiêm vắc xin phòng COVID-19
Đối tượng tiêm mũi 2: Đã tiêm mũi 1 Astrazeneca từ đủ 4 tuần hoặc đã tiêm mũi 1 Pfizer từ đủ 3 tuần
Đố tượng tiêm mũi 3: Người có tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, hoặc tiêm 2 mũi vắc xin Sinopharm hoặc Sputnik V, thời gian tiêm mũi 2 đủ 28 ngày hoặc người đã tiêm mũi 2 được đủ 3 tháng
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ và tên *
Ngày tháng năm sinh *
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính *
Số điện thoại *
CCCD/CMND/ Mã số định danh công dân *
Đơn vị (Ghi cụ thể Bộ môn/phòng/khoa.._Trường/Viện ví dụ: BM YHGĐ_Trường; PK BSGĐ_Viện) *
Địa chỉ nơi sinh sống (Tỉnh/Thành phố) *
Địa chỉ nơi sinh sống (Quận/Huyện) *
Địa chỉ nơi sinh sống (Xã/Phường) *
Địa chỉ nơi sinh sống (Thôn/ Số nhà-Đường/phố) *
Đăng ký tiêm *
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Hai Phong University Of Medicine And Pharmacy.

Does this form look suspicious? Report