Запись на индивидуальную консультацию

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Имя и фамилия *

Возраст *

Обращались ли ранее за психологической помощью к специалистам? Если да - обозначьте пожалуйста, как долго консультировались (длилась терапия), в каком подходе с вами работал специалист и были ли вы удовлетворены результатом работы (получилось ли достичь поставленных целей). *

Что вас в данный момент беспокоит: *

трудности в регуляции эмоций

чрезмерно интенсивные эмоции

резко меняется настроение

частые проблемы в межличностных взаимоотношениях

часто проявляю насилие

часто подвергаюсь насилию со стороны других

импульсивность

опасное поведение

зависимость (алькоголь, наркотики и пр.)

самоповреждения

суицидальное поведение

чувство опустошенности

страх оказаться никому не нужным

часто идиализирую и разочаровываюсь в других

Other:

Required

Есть ли у вас проставленные врачами диагнозы? *

Принимаете ли какие-то медикаменты? *

Возможно у вас уже есть представление о том, над чем именно вы бы хотели поработать? *

В каком формате вы хотели бы консультироваться? *

Очно (только г. Минск)

Онлайн

Возможны вы хотели сообщить ещё какую-то важную информацию о себе, которую не раскрыла анкета? *

Telegram *

Email *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms