TEAM 21 Formulario de Solicitud
Ano Escolar 2020-21
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Fecha *
MM
/
DD
/
YYYY
Escuela 2020-21 *
Formato del Programa
TEAM 21 iniciará el año virtualmente en todos los sitios, pero actualmente planeamos reanudar la programación en persona unas semanas después de que la escuela pase a la instrucción en persona; también continuaremos ofreciendo programación virtual.
Estoy interesado en aplicar para: *
Nombre legal del estudiante (nombre y apellido) *
Dirección del estudiante *
Ciudad *
Código Postal *
Nombre de padre/madre/tutor/a *
Número celular *
Número telefonico o número de su trabajo *
Dirección de correo electronico *
Comunicación de preferencia para no emergencias:
Clear selection
Grado de su hijo/a (2020-21) *
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Edad *
Genere *
Idioma principal hablado en su casa *
Por favor enumere a los hermanos/hermanas que solicitara para el programa TEAM 21 y la escuela que asisten (se requieren aplicaciones separadas)
Informacio de Emergencia
Por favor enumere al menos (2) personas que puedan ser contactados en una emergencia. Para autorizar a otras personas a recoger a su hijo/hija del programa TEAM 21, llene el formulario adjunto.
Nombre del primer contacto *
Número de telefono o de celular (primer contacto) *
Nombre de segundo contacto *
Número de telefono o de celular (segundo contacto) *
Opcion de transportacion
Tenga en cuenta que no todas las formas de transporte pueden estar disponibles en todo momento durante este año escolar. Si su estudiante está inscrito en el programa, el Coordinador del sitio en la escuela de su hijo le notificará las opciones disponibles para él o ella durante el año escolar.
Opción de transporte para el programa en persona (favor de seleccionar una) *
Dirección de entrega de autobús, si es diferente a la dirección de la casa
Raza (si raza mixta, marque las casillas apropiadas) *
Required
Origen Étnico *
Mi hijo/hija esta en buena salud *
El/ella está restringido/a de *
Por favor enumere cualquier inquietud de salud o otras condiciones que tenga su hijo/hija, que el personal del Programa TEAM 21 debe ser consiente de, incluyendo alergias *
Si enviamos suministros a casa para apoyar el programa virtual, enumere otras alergias en su hogar (por ejemplo, látex, maní):
Marque esta casilla si usted quiere recibir una llamada de seguimiento, sobre alguna inquietud que tengas o alergias
En el caso de programación en persona, doy permiso para que el personal de TEAM 21, proporcione protector solar, repelente de insectos, loción para manos o loción antibiótico, según necesario si mi hijo/hija solicita *
Los datos de inmunización de mi hijo/hija, pueden ser encontrados en los archivos de su escuela *
Si ocurre un accidente o enfermedad grave, solicito que un representante de la escuela de mi hijo y / o el Departamento de Parques y Recreación de la Ciudad de Wyoming se comunique conmigo. Si no pueden localizarme, solicito que se comuniquen con el médico mencionado y que se sigan las instrucciones del médico para tratar a mi hijo. El hospital, sus agentes o un médico con licencia pueden administrar el tratamiento médico de emergencia que consideren necesario dadas las circunstancias.
Doctor del niño/(a) y numero de telefono: *
Proveedor de aseguranza y número de caso: *
Hospital de Preferencial: *
¿Hay algún orden judicial, en que el personal del programa TEAM 21 debería saber? *
Si usted tiene algún orden de prohibición judicial, documentos de cambio de nombre, permita que el personal del programa TEAM 21 haga copias para el registro de su hijo/hija. Proporcione cualquier información relevante
Durante el verano y ano escolar, a veces es necesario tomar fotografías, grabar video o audio, de mi hijo/hija, para los propósitos educativos. Le concedo permiso a las siguientes escuelas públicas, Wyoming, Godwin Heights, Godfrey-Lee, y la cuidad de Wyoming, poder usar la imagen de mi hijo/hija o semejanza, video o audio grabado en cualquier publicación, producción multimedia o exhibición, anuncios o publicación en internet para cualquier propósito legal. *
Entiendo que TEAM 21 puede estar programando virtualmente a veces este año escolar. Doy permiso para que mi hijo participe en actividades virtuales (reuniones con el personal y compañeros de estudios, ayuda con las tareas escolares, instrucción de actividades). *
En consideración en la participación en el programa, para mi y en nombre de mi hijo/hija: (i) Yo mantengo a la cuidad de Wyoming y los miembros electos de la junta, funcionario designados, voluntarios, y compañía de seguro, indemne de cualquier reclamo por lesiones personales, daño a la propiedad o enfermedad (por ejemplo, incluyendo y sin limitación a exposición a enfermedades infecciosas.) que pueda sufrir mi hijo/hija, yo o miembros de nuestra familia, y por cualesquiera otras cosas que surjan por la participación en el programa Team21, aunque sea por las negligencias, actos, omisiones o declaraciones de parte de la cuidad de Wyoming, miembros electos de la junta o funcionarios designados, miembros de la junta, empleados y voluntarios. (ii) Prometo no demandar a la cuidad de Wyoming, miembros electos de la junta, funcionarios designados, miembros de la junta, empleados, voluntarios o compañías de seguro por lesiones personales, daño a la propiedad, o enfermedad que podría sufrir mi hijo/hija, yo, cualquier miembro de nuestra familia, y por cualesquiera otras cosas que surjan por la participación en el programa Team21, aunque sea por las negligencias, actos, omisiones o declaraciones de parte de la cuidad de Wyoming, miembros electos de la junta o funcionarios designados, miembros de la junta, empleados y voluntarios.
El programa Team21 utilizara renuncias actuales, firmadas por el padre/madre/tutor/a, que firmaron para excursiones escolares, respuestas medicas de emergencia, fotografías, audio, o grabación y para órdenes judiciales. El programa Team21, también utilizara datos de los estudiantes, como grados, asistencia, o disciplina proporcionada por el distrito escolar, para el apoyo del estudiante
Las regulaciones de licencias de guarderias de Michigan requieren que le notifiquemos que las guarderias que operan en los edificios escolares, como el programa TEAM 21, pueden usar los patios de recreo al aire libre de la escuela para realizar actividades.
Notificacion a los padres del requisito de licencia del cuaderno ley de organizacion del cuidado infantil, 1973 Acto Publico 116 - Todos los centros de cuidado infantil deben mantener un cuaderno de licencias que incluya todos los informes de inspección de licencias, informes de investigación especiales y todos los planes relacionadas de acciones correctivas. El cuaderno debe incluir todos los informes emitidos y los planes de acción correctivas a partir del 27 de mayo del 2010 hasta el cierre de la licencia. Este centro mantiene un cuaderno de licencias con todos os informes de inspección de licencias, informes de investigación especiales y todas las acciones correctivas relacionadas. El cuaderno esta disponible para que los padres lo revisen durante el horario comercial habitual.
Los informes de inspección de licencias e investigaciones especiales de los últimos 2 años, están disponibles en el sitio web de: www.michigangov/michiIdcare.

Comentarios adicionales sobre mi hijo/hija:
Talla de camiseta
Clear selection
Estas interesado en ser voluntario en el programa Team21?
Clear selection
Mi firma a continuación indica que entiendo, y estoy de acuerdo con todos los términos enumerados anteriormente. AI escribir mi nombre a continuación, entiendo y acepto que mi firma electrónica tiene el mismo efecto legal que una firma manual. *
El programa, Team21 es posible gracias a una asociación entre el departamento de parques y recreación de la cuidad de Wyoming, y las escuelas públicas— Godfrey-Lee, Godwin Heights y Wyoming.
Recogida de estudiantes - personas adicionales aprobadas - completar, solo si es necesario
La siguiente es una lista de personas aprobadas recoger a mi hijo/hija del Programa Team21, además de las que figuran en la sección de contacto de Emergencia de la solicitud del programa Team21.
Nombre y número de teléfono
Nombre y número de teléfono
Nombre y número de teléfono
Nombre y número de teléfono
Nombre y número de teléfono
Nombre y número de teléfono
Nombre y número de teléfono
Tenga en cuenta que cualquier adición/eliminación a la lista anterior o a la sección de contacto de emergencia en la solicitud, debe hacerse por escrito al coordinador del sitio.
Al escribir mi nombre a continuación, comprendo y acepto que mi firma electrónica tiene el mismo efecto legal que una firma manual.
Firma del padre/madre/tutor/a:
Fecha de hoy
MM
/
DD
/
YYYY
Estos materiales han sido desarrollados con fondos del CCLC del programa TEAM 21, a través de una subvención otorgada por el departamento de educación de Michigan.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Wyoming Public Schools. Report Abuse