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中村文昭講演会 申し込みフォーム
6/7(土)14:00~16:00(開場13:00)
開催地:コンベックス岡山 国際会議場
お問い合わせ:080-5306-0385(仲原) 090-7892-9212(畑) ✉: food.fasting.care@gmail.com
【振込先】ペイペイ銀行 はやぶさ支店 普通:7554312 ナカハラミヤコ
運営事務局情報
代表 畑頼哉
住所 岡山県岡山市北区下足守515
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お支払方法
(お申し込み後10日以内にお願いします)
銀行振込:ペイペイ銀行 ハヤブサ支店
普通
7554312 ナカハラミヤコ
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