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FORMULARIO REPORTE ACCIDENTE LABORAL
REPORTE ACCIDENTE LABORAL O DE PRÁCTICA ACADÉMICA
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Acepto, consiento y autorizo que mis datos personales sean tratados por la FUCS conforme a lo previsto en la presente autorización
http://www.fucsalud.edu.co/PolItica-de-tratamiento-y-proteccion-de-datos-personales/formato-de-autorizacion-para-la-recoleccion-y-tratamiento-de-datos-personales-en-formularios-electronicosy
de acuerdo con su Política de Tratamiento y Protección de Datos Personales
http://www.fucsalud.edu.co/PolItica-de-tratamiento-y-proteccion-de-datos-personales
.
*
SI
TIPO DE VINCULACIÓN:
ESTUDIANTE PREGRADO
RESIDENTE
DOCENTE
ADMINISTRATIVO
OTRO
Opción 6
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PRIMER APELLIDO
*
Your answer
PRIMER NOMBRE
*
Your answer
SEGUNDO APELLIDO
*
Your answer
SEGUNDO NOMBRE
*
Your answer
TIPO DE IDENTIFICACIÓN:
*
C.C
T.I
C.E
PASAPORTE
NÚMERO
*
Your answer
EDAD:
*
Your answer
GÉNERO:
*
FEMENINO
MASCULINO
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:
*
Your answer
NÚMERO DE TELÉFONO:
*
Your answer
CORREO ELECTRÓNICO:
*
Your answer
CIUDAD DE RESIDENCIA:
*
Your answer
ZONA GEOGRÁFICA:
*
URBANA
RURAL
ÁREA, FACULTAD O ESPECIALIDAD A LA QUE PERTENECE
*
Your answer
CARGO:
*
Your answer
EPS:
*
Your answer
Semestre o año que cursa al momento del accidente. (si es Administrativo o Docente describir tiempo de antigüedad en Años, Meses o Días)
*
Your answer
JORNADA DE TRABAJO:
*
DIURNA
NOCTURNA
MIXTO
TURNOS
FECHA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE:
*
MM
/
DD
/
YYYY
HORA DEL ACCIDENTE:
*
Time
:
AM
PM
CIUDAD DONDE OCURRE EL ACCIDENTE:
*
Your answer
ZONA GEOGRÁFICA:
*
URBANA
RURAL
DIA:
*
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
DOMINGO
JORNADA EN QUE SUCEDE EL ACCIDENTE:
*
NORMAL
EXTRA
LUGAR EN DONDE OCURRE EL ACCIDENTE:
*
DENTRO DE LA EMPRESA
FUERA DE LA EMPRESA
INSTITUCIÓN EN DONDE OCURRE EL ACCIDENTE:
*
Your answer
SITIO O ÁREA ESPECIFICA EN DONDE OCURRE EL ACCIDENTE ( pasillo, oficina, salas de cirugia, salon, etc)
*
Your answer
ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE?
*
SI
NO
HORA DE INGRESO A PRÁCTICA O JORNADA LABORAL:
*
Time
:
AM
PM
CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR?
*
SI
NO
TIPO DE ACCIDENTE:
*
VIOLENCIA
TRANSITO
DEPORTIVO
RECREATIVO/CULTURAL
PROPIO DEL TRABAJO
TIPO DE LESIÓN:
*
Fractura
Luxación
Torcedura,esguince,desgarro muscular,hernia o laceracion de musculo o tendón sin herida
Amputación o enucleación
Herida
Trauma superficial (incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño
Quemadura
Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia
Efecto del tiempo,del clima u otro relacionado con el ambiente
Asfixia
Efecto de la electricidad
Efecto nocivo de la radiación
Lesiones Multiples
Otro
Golpe, contusión o aplastamiento
DESCRIBA DETALLADAMENTE PARTES DEL CUERPO AFECTADOS:
*
Your answer
AGENTE DEL ACCIDENTE (Con que se lesionó el trabajador)
*
MÁQUINAS Y/O EQUIPOS
MEDIOS DE TRANSPORTE
APARATOS
Herramientas,implementos o utensilios
MATERIALES O SUSTANCIAS
RADIACIONES
AMBIENTE DE TRABAJO
ANIMALES
OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
MECANISMOS O FORMAS DEL ACCIDENTE:
*
CAÍDA DE PERSONAS
CAÍDA DE OBJETOS
PISADAS, CHOQUES O GOLPES
ATRAPAMIENTOS
Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento
Exposición o contacto con temperatura extrema
Exposición o contacto con la electricidad
Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras
PINCHAZO
CORTADA
DESCRIBA DETALLADAMENTE COMO OCURRE EL ACCIDENTE:
*
Your answer
HUBO TESTIGOS DEL ACCIDENTE?
*
Sí
No
SI SU RESPUESTA A LA ANTERIOR PREGUNTA FUE "SI", INDIQUE NOMBRE, NUMERO DE DOCUMENTO, CARGO Y TELEFONO DEL (LOS) TESTIGO(S)
Your answer
¿INDIQUE CUALES CREE QUE FUERON LAS CAUSAS POR LAS CUALES SE GENERÓ EL ACCIDENTE?
*
Your answer
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