FORMULARIO REPORTE ACCIDENTE LABORAL
REPORTE ACCIDENTE LABORAL O DE PRÁCTICA ACADÉMICA
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Acepto, consiento y autorizo que mis datos personales sean tratados por la FUCS conforme a lo previsto en la presente autorización http://www.fucsalud.edu.co/PolItica-de-tratamiento-y-proteccion-de-datos-personales/formato-de-autorizacion-para-la-recoleccion-y-tratamiento-de-datos-personales-en-formularios-electronicosy de acuerdo con su Política de Tratamiento y Protección de Datos Personales http://www.fucsalud.edu.co/PolItica-de-tratamiento-y-proteccion-de-datos-personales.     *
TIPO DE VINCULACIÓN: *
PRIMER APELLIDO *
PRIMER NOMBRE *
SEGUNDO APELLIDO *
SEGUNDO NOMBRE *
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: *
NÚMERO *
EDAD: *
GÉNERO: *
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: *
NÚMERO DE TELÉFONO: *
CORREO ELECTRÓNICO: *
CIUDAD DE RESIDENCIA: *
ZONA GEOGRÁFICA: *
ÁREA, FACULTAD O ESPECIALIDAD A LA QUE PERTENECE *
CARGO: *
EPS: *
Semestre o año que cursa al momento del accidente. (si es Administrativo o Docente describir tiempo de antigüedad en Años, Meses o Días) *
JORNADA DE TRABAJO: *
FECHA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE: *
MM
/
DD
/
YYYY
HORA DEL ACCIDENTE: *
Time
:
CIUDAD DONDE OCURRE EL ACCIDENTE: *
ZONA GEOGRÁFICA: *
DIA: *
JORNADA EN QUE SUCEDE EL ACCIDENTE: *
LUGAR EN DONDE OCURRE EL ACCIDENTE: *
INSTITUCIÓN EN DONDE OCURRE EL ACCIDENTE: *
SITIO O ÁREA ESPECIFICA EN DONDE OCURRE EL ACCIDENTE ( pasillo, oficina, salas de cirugia, salon, etc) *
ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE? *
HORA DE INGRESO A PRÁCTICA O  JORNADA LABORAL: *
Time
:
CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR? *
TIPO DE ACCIDENTE: *
TIPO DE LESIÓN: *
DESCRIBA DETALLADAMENTE PARTES DEL CUERPO AFECTADOS: *
AGENTE DEL ACCIDENTE (Con que se lesionó el trabajador) *
MECANISMOS O FORMAS DEL ACCIDENTE: *
DESCRIBA DETALLADAMENTE COMO OCURRE EL ACCIDENTE: *
HUBO TESTIGOS DEL ACCIDENTE? *
SI SU RESPUESTA A LA ANTERIOR PREGUNTA FUE "SI", INDIQUE NOMBRE, NUMERO DE DOCUMENTO, CARGO Y TELEFONO DEL (LOS) TESTIGO(S) *
¿INDIQUE CUALES CREE QUE FUERON LAS CAUSAS POR LAS CUALES SE GENERÓ EL ACCIDENTE? *
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