דיווח תושבים על סימפטומים ומפגעים החשודים כקשורים לזיהום ממתקני גז ונפט
המידע המועבר ל"שומרי הבית" ישמש לצרכים רגולטוריים, משפטיים ולקבלת חוות דעת רפואיות ומדעיות בהקשר להשפעת פליטות הזיהום ממתקני גז ונפט על הבריאות והסביבה.
מילוי הטופס מהווה אישור להעברת פרטי המסמך לצרכים הנזכרים לעיל.
שם מלא *
טלפון *
כתובת מייל *
היישוב/המקום שבו חשת לראשונה במפגע או בסימפטום *
התאריך והשעה בהם חשת לראשונה במפגע או בסימפטום *
משך הזמן בו חשת בסימפטום *
תיאור המפגע או הסימפטום (למשל: ריחות חריגים/ זיהום/ צריבות / כאבי ראש / קשיי נשימה/ תופעות פיסיות אחרות) - נא לתאר בפירוט *
קישור לתמונה (אם יש) מגוגל דרייב/ דרופ בוקס
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy