דיווח תושבים על סימפטומים בריאותיים החשודים כקשורים לזיהום מאסדת לוויתן
המידע המועבר ל"שומרי הבית" ישמש לצרכים רגולטוריים, משפטיים ולקבלת חוות דעת רפואיות ומדעיות בהקשר להשפעת הפליטות לאוויר מאסדת לוויתן על הבריאות והסביבה.
מילוי הטופס מהווה אישור להעברת פרטי המסמך לצרכים הנזכרים לעיל.
שם מלא *
Your answer
טלפון *
Your answer
כתובת מייל *
Your answer
היישוב שבו חשת לראשונה בסימפטום *
Your answer
התאריך והשעה בהם חשת לראשונה בסימפטום *
Your answer
משך הזמן בו חשת בסימפטום *
Your answer
תיאור הסימפטום (ריחות חריגים/ צריבות/ כאבי ראש/ קשיי נשימה/ תופעות פיסיות אחרות) - נא לתאר בפירוט *
Your answer
קישור לתמונה (אם יש) מגוגל דרייב/ דרופ בוקס
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms