דיווח תושבים על סימפטומים ומפגעים החשודים כקשורים לזיהום ממתקני גז ונפט
המידע המועבר ל"שומרי הבית" ישמש לצרכים רגולטוריים, משפטיים ולקבלת חוות דעת רפואיות ומדעיות בהקשר להשפעת פליטות הזיהום ממתקני גז ונפט על הבריאות והסביבה.
מילוי הטופס מהווה אישור להעברת פרטי המסמך לצרכים הנזכרים לעיל.
* Required
שם מלא
*
Your answer
טלפון
*
Your answer
כתובת מייל
*
Your answer
היישוב/המקום שבו חשת לראשונה במפגע או בסימפטום
*
Your answer
התאריך והשעה בהם חשת לראשונה במפגע או בסימפטום
*
Your answer
משך הזמן בו חשת בסימפטום
*
Your answer
תיאור המפגע או הסימפטום (למשל: ריחות חריגים/ זיהום/ צריבות / כאבי ראש / קשיי נשימה/ תופעות פיסיות אחרות) - נא לתאר בפירוט
*
Your answer
קישור לתמונה (אם יש) מגוגל דרייב/ דרופ בוקס
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
