Wealth By Health Steps For Change Foundation - Mobile Vision Clinic Sign-Up (2026)

Welcome to the Wealth By Health (WBH) Mobile Vision Clinic Sign-Up Form.

This form is used to (1) confirm your preferred clinic date and (2) collect basic information needed to schedule your appointment and support your visit. Your responses will help our team contact you with next steps and ensure we are prepared to provide services as efficiently as possible.

Please complete the form accurately and to the best of your ability. Submission of this form does not guarantee an appointment; appointments are confirmed based on availability and eligibility. If you have any questions or need assistance completing the form, please contact anson.cheung@wealthbyhealth.org for support.

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歡迎填寫 Wealth By Health（WBH）行動視力義診報名表。

本表單用於（1）確認您偏好的義診日期，並（2）收集安排預約及協助您就診所需的基本資訊。您的回覆將協助我們團隊與您聯繫後續步驟，並確保我們能做好準備，以盡可能高效地提供服務。

請您如實並盡力完整填寫本表單。提交本表單不代表保證可獲得預約；預約將依據名額與資格審核結果確認。如有任何問題或需要協助填寫表單，請聯繫 anson.cheung@wealthbyhealth.org 以取得支援。

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Bienvenido/a al Formulario de Inscripción para la Clínica Móvil de Visión de Wealth By Health (WBH).

Este formulario se utiliza para (1) confirmar la fecha de clínica que usted prefiere y (2) recopilar la información básica necesaria para programar su cita y apoyar su visita. Sus respuestas ayudarán a nuestro equipo a comunicarse con usted con los próximos pasos y a asegurarnos de estar preparados para brindar los servicios de la manera más eficiente posible.

Por favor complete el formulario con precisión y lo mejor que pueda. El envío de este formulario no garantiza una cita; las citas se confirman según la disponibilidad y la elegibilidad. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar el formulario, comuníquese con anson.cheung@wealthbyhealth.org para recibir apoyo.

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Patient Information / 病患資料 / Información del paciente
The following questions will ask you to provide your basic details (e.g., name, date of birth, contact information, address) so we can create your patient record and contact you regarding your appointment.
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以下問題將請您提供基本資料（例如：姓名、出生日期、聯絡方式、地址），以便我們建立您的病患紀錄，並就您的預約與您聯繫。  
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Las siguientes preguntas le pedirán que proporcione sus datos básicos (por ejemplo: nombre, fecha de nacimiento, información de contacto y dirección) para que podamos crear su registro de paciente y comunicarnos con usted acerca de su cita.  
Last Name / 姓氏 / Apellido *
First Name / 名字 / Nombre *
Middle Initial (if applicable) / 中間名首字母（如適用）/ Inicial del segundo nombre (si aplica)
Phone Number / 電話號碼 / Número de teléfono *
Street Address / 街道地址 / Dirección *
City / 城市 / Ciudad *
State / 州 / Estado *
Zip Code / 郵遞區號 / Código postal *
Date of Birth / 出生日期 / Fecha de nacimiento *
MM
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DD
/
YYYY
Age / 年齡 / Edad *
Sex / 性別 / Sexo *
Primary Language / 主要語言 / Idioma principal *
Occupation / 職業 / Ocupación *
If not applicable, please put "NA".  /  若不適用，請填寫「NA」。 /  Si no aplica, por favor escriba “NA”.
Emergency Contact Name / 緊急聯絡人姓名 / Nombre del contacto de emergencia *
Emergency Contact Phone Number / 緊急聯絡人電話號碼 / Número de teléfono del contacto de emergencia *
Relationship to Patient / 與病患的關係 / Relación con el paciente *
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