Behandelovereenkomst voor begeleiding van volwassene
graag invullen voor de behandeling begint
Gegevens
Voor- en achternaam *
Your answer
Datum *
MM
/
DD
/
YYYY
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Geslacht *
Geboorteplaats *
Your answer
Postcode, straat, huisnummer *
Your answer
Woonplaats *
Your answer
Mailadres *
Your answer
Telefoon *
Your answer
BSN *
Your answer
Zorgverzekering en nummer zorgverzekering *
Your answer
Burgerlijke staat *
Heb je er bezwaar tegen als informatie bij de (huis)arts of hulpverlener wordt ingewonnen *
Heb je er bezwaar tegen als gedurende of achteraf verslag wordt gedaan aan de (huis)arts of hulpverlener *
Naam, adres en telefoonnummer van arts of hulpverlener *
Your answer
Waaruit bestaat de hulpvraag *
Your answer
Als er sprake is van een klacht, hoe lang bestaat deze klacht *
Your answer
Welke artsen, hulpverleners heb je geraadpleegd *
Your answer
Indien van toepassing, is er een diagnose vastgesteld. Welke? *
Your answer
Welke adviezen heb je eerder gekregen en van wie *
Your answer
Wat is het resultaat van de behandelingen tot nu toe *
Your answer
Is je kind momenteel onder behandeling, waar *
Your answer
Heb je PGB *
Gezinssamenstelling(en) *
Your answer
Welke nare gebeurtenissen heb je meegemaakt *
Your answer
Wat wil je nog graag kwijt *
Your answer
Hoe kwam je bij JIP terecht *
Your answer
De kleine lettertjes...
De cliënt gaat akkoord met de tariefstelling volgens de richtlijnen van de NFG (maximaal € 80 per uur). Dit geldt zowel voor het intakegesprek als de volgende behandelsessies. De prijzen die JIP hanteert staan op de site.
Beide (gescheiden) ouders zijn verantwoordelijk voor de betaling van de sessies. Elke factuur wordt ter plekke per pin betaald. In geval van omgangsbegeleiding betaalt de vader in principe. Hoe ouders dat onderling regelen, valt buiten de bemoeienis van JIP.
Wat de kinderen bij JIP vertellen, zal veilig zijn. Alleen de dingen die ouders, volgens JIP moeten weten, zullen verteld worden. Er zal niets achter de rug van de kinderen besproken worden.
Tijdens de gesprekken zullen werkaantekeningen gemaakt worden. Deze worden digitaal vastgelegd. Er worden echter geen verslagen aangeleverd.
Bij Bureau JIP staat het kind centraal. Er zal in de eerste plaats gekeken worden, wat het kind nodig heeft.

Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt c.q. ouder(s) en/of verzorgers.
Bij tijdige afzegging (24 uur van te voren), wordt de sessie niet in rekening gebracht.

Handtekening *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Bureau JIP. Report Abuse - Terms of Service