Aanmeldingsformulier G-voetbalkamp 2017
Vul onderstaand formulier in voor een aanmelding van het G-voetbalkamp.

De kosten bedragen € 230,-. Is deze bijdrage niet mogelijk? Stuur een mail naar sportkampen@geloofshelden.nl met als onderwerp 'bijdrage sportkamp' en in ieder geval je naam en telefoonnummer, zodat we je de helpende hand kunnen bieden.

Persoonlijke gegevens
Voornaam *
Your answer
Achternaam *
Your answer
Straat *
Your answer
Huisnummer *
Your answer
Postcode *
Your answer
Woonplaats *
Your answer
Provincie *
Your answer
Geboortedatum *
dag-maand-jaar
Your answer
Geslacht *
E-mailadres deelnemer *
Your answer
E-mailadres 1 ouders / verzorgers of begeleider *
Your answer
E-mailadres 2 ouders / verzorgers of begeleider (optioneel)
Your answer
Mobiel nummer ouders / verzorgers of begeleider *
Your answer
Mobiel nummer andere ouder / verzorger of begeleider *
Indien geen 2e mobiele nummer, graag een vast telefoonnummer. Ook geen vast telefoonnummer, dan 'geen' invullen.
Your answer
Telefoonnummer noodgevallen *
Een nummer van iemand (bijv. familielid of kennis) die te bereiken is wanneer u niet bereikbaar bent.
Your answer
Achtergrond gegevens
Hoe zou u uw zoon/dochter of cliënt omschrijven? *
Your answer
Wat is de motivatie voor de aanmelding? *
Your answer
Heeft uw zoon/dochter of cliënt hulp nodig bij bepaalde handelingen/activiteiten? Zo ja, licht toe. *
Your answer
Hoe is de (sociale) omgang van uw zoon/dochter of cliënt met anderen in een groep? Licht toe. *
Your answer
Zijn er bijzonderheden of speciale gedragingen waar wij van op de hoogte moeten zijn? *
Your answer
Hoe kan de begeleiding hier volgens u het beste op inspelen? (wat zijn aandachtspunten en/of valkuilen in de begeleiding van uw zoon/dochter/cliënt) *
Your answer
Geef een omschrijving van de beperking(en) van uw zoon/dochter of cliënt *
Your answer
Op welk leeftijdsniveau functioneert uw zoon/dochter of cliënt? *
Het gaat om een schatting. Weet u het niet (of wilt u het niet zeggen) vul dan 'niet bekend' in.
Your answer
Zorg gegevens
Medicatiegebruik, zo ja: welke, waarvoor en hoe vaak per dag *
Bij geen medicatiegebruik 'geen' invullen
Your answer
Dieet/Allergie *
Bij geen dieet/allergie 'geen' invullen
Your answer
Bijzonderheden of opmerkingen *
Iets wat nog niet is terug gekomen in de vragen en/of antwoorden, maar wat u toch wilt delen met de leiding. Bij geen bijzonderheden of opmerkingen mag u 'geen' invullen.
Your answer
Blijft u zoon/dochter of cliënt slapen op de kamplocatie? *
In het bezit van een zwemdiploma *
Zorgverzekeraar *
Your answer
Verzekerdennummer *
Deze vind je op je zorgpas
Your answer
Naam huisarts *
Your answer
Telefoonnummer huisarts *
Your answer
Overige gegevens
Eerder deelgenomen aan een (sport)kamp *
Waar bent u Geloofshelden voor het eerst tegengekomen *
Graag zo duidelijk mogelijk omschrijven via wie (bijv. familie) of wat (bijv. advertentie, maar ook welke advertentie) u Geloofshelden kent.
Your answer
Betalingsgegevens
De aanmeldingen van 1 december t/m 30 januari worden geïncasseerd in februari. De aanmeldingen vanaf 1 februari worden geïncasseerd in de daaropvolgende maand: oftewel februari in maart, maart in april, etc.

Indien de betaling door een derde/derden wordt gedaan, vul dan zijn/haar of hun gegevens in.
Akoord incasso
Door akkoord te gaan geeft u toestemming aan Geloofshelden een incasso-opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens deelname aan een sportkamp van Geloofshelden en aan uw bank om eenmalig een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Geloofshelden.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 56 kalenderdagen na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

IBAN *
Your answer
Ten name van *
Your answer
Woonplaats *
Your answer
Ik ga akkoord met de incasso *
Algemene voorwaarden
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *
Je vindt deze op de website onder 'sportkampen/- dagen' en onder het kopje 'informatie en aanmelden'
Bevestiging
Wanneer je hieronder op verzenden klikt, krijg je een automatische (Google) bevestiging in beeld. Geloofshelden stuurt binnen 3 werkdagen een 'extra' bevestiging per mail. Na 3 werkdagen geen reactie: stuur een mail naar sportkampen@geloofshelden.nl.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms