Анкета на спецкурсы
Дата планируемого заезда *
MM
/
DD
/
YYYY
ФИО ребенка *
Your answer
ФИО взрослого, на которого оформляются документы *
Your answer
ФИО взрослого, который будет сопровождать ребенка *
Your answer
Вес ребенка *
Your answer
Рост ребенка *
Your answer
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Диагноз ребенка (писать как в выписке) *
Your answer
Номер телефона *
Your answer
Ваша электронная почта *
Your answer
Имя в скайпе
Your answer
Домашний адрес *
Your answer
Двигательные навыки ребенка *
Your answer
Речевые навыки ребенка *
Your answer
Были операции? *
Если были операции, написать какие и когда
Your answer
Нужен ли трансфер для встречи?
На сколько человек нужен номер?
Выбор процедур и количество
Гидрореабилитация *
Your answer
Иппотерапия *
Your answer
АФК или ЛФК
Your answer
Массаж общий
Your answer
Массаж масляный
Your answer
Пассивная коррекция позвоночника
Your answer
Висцеральный массаж живота
Your answer
Кинезиотейпирование
Your answer
Занятия с логопедом-дефектологом
Your answer
Дельфинотерапия
Your answer
Гирудотерапия
Your answer
Особенности ребенка
Your answer
Время сна
Your answer
Пищевые предпочтения ребенка
Your answer
Откуда узнали о нашем центе? *
Your answer
Доп. информация
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.