Phiếu Khảo Sát Ý Kiến Người Bệnh Ngoại Trú
Số phiếu khảo sát *
Your answer
1. Bệnh Viện/ Phòng khám được đánh giá *
2. Ngày điền phiếu *
MM
/
DD
/
YYYY
3. Chuyên khoa khám/chữa bệnh *
Required
4. Mã khoa
Your answer
THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH
A1. Họ và tên *
Your answer
A2. Giới tính *
A3. Năm sinh *
Your answer
A4. Số di động
Your answer
A4a. Địa chỉ liên lạc - Quận/Huyện *
Your answer
A4a. Địa chỉ liên lạc - Tỉnh/ Thành phố *
Your answer
A5. Hình thức thanh toán *
A6. Lý do đến khám bệnh *
A7. Ông/ Bà mua thuốc ở đâu? *
ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ
A. KHẢ NĂNG TIẾP CẬN *
1. Rất không hài lòng (hoặc: Rất kém)
2. Không hài lòng (hoặc: Kém)
3. Bình thường (hoặc: Trung bình)
4. Hài lòng (hoặc: Tốt)
5. Rất hài lòng (hoặc: Rất tốt)
A1. Các sơ đồ, biển báo chỉ dẫn đường đến các khoa, phòng trong bệnh viện rõ ràng, dễ hiểu, dễ tìm.
A2. Các lối đi trong bệnh viện, hành lang bằng phẳng, dễ đi.
A3. Có nhân viên hướng dẫn đến các khoa, phòng trong bệnh viện
B. SỰ MINH BẠCH THÔNG TIN VÀ THỦ TỤC KHÁM BỆNH
*
1. Rất không hài lòng (hoặc: Rất kém)
2. Không hài lòng (hoặc: Kém)
3. Bình thường (hoặc: Trung bình)
4. Hài lòng (hoặc: Tốt)
5. Rất hài lòng (hoặc: Rất tốt)
B1. Được giải thích, tư vấn trước khi yêu cầu làm các xét nghiệm, thăm dò, kỹ thuật cao rõ ràng, đầy đủ.
B2. Được công khai và cập nhật thông tin về dùng thuốc và chi phí điều trị.
C. CƠ SỞ VẬT CHẤT VÀ PHƯƠNG TIỆN PHỤC VỤ NGƯỜI BỆNH
C1. Nhà vệ sinh thuận tiện, sạch sẽ, sử dụng tốt. *
C2. Căng-tin bệnh viện phục vụ ăn uống và nhu cầu sinh hoạt thiết yếu đầy đủ và chất lượng. *
C3. Môi trường trong khuôn viên bệnh viện xanh, sạch, đẹp. *
D. THÁI ĐỘ ỨNG XỬ, NĂNG LỰC CHUYÊN MÔN CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ
*
1. Rất không hài lòng (hoặc: Rất kém)
2. Không hài lòng (hoặc: Kém)
3. Bình thường (hoặc: Trung bình)
4. Hài lòng (hoặc: Tốt)
5. Rất hài lòng (hoặc: Rất tốt)
D1. Bác sỹ tôn trọng & nhẹ nhàng với bệnh nhân
D2. Bác sỹ tư vấn giải thích về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị chế độ ăn & hướng dẫn sử dụng thuốc tận tình
D3. Điều dưỡng/ Y tá (là người hỗ trợ Bác sĩ trong công tác khám chữa bệnh/ chăm sóc bệnh nhân ở buồng bệnh) tận tình & nhẹ nhàng với bệnh nhân
D4. Kỹ thuật viên (nhân viên lấy máu và trả kết quả xét nghiệm/Chụp X-quang/Vật lý trị liệu) tận tình, nhẹ nhàng & hòa nhã với bệnh nhân
D5. Dược sĩ/ nhân viên phát thuốc tại nhà thuốc BHYT tận tình & nhẹ nhàng với bệnh nhân (chỉ hỏi cho bệnh nhân mua thuốc tại nhà thuốc BHYT của BV)
D6. Dược sĩ/ nhân viên phát thuốc tại nhà thuốc PHANO tận tình & nhẹ nhàng với bệnh nhân (chỉ hỏi cho bệnh nhân mua thuốc tại nhà thuốc PHANO của BV)
D. THÁI ĐỘ ỨNG XỬ, NĂNG LỰC CHUYÊN MÔN CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ (2)
*
1. Rất không hài lòng (hoặc: Rất kém)
2. Không hài lòng (hoặc: Kém)
3. Bình thường (hoặc: Trung bình)
4. Hài lòng (hoặc: Tốt)
5. Rất hài lòng (hoặc: Rất tốt)
D7. Nhân viên hướng dẫn/ dịch vụ khách hàng tận tình & nhẹ nhàng với bệnh nhân
D8. Nhân viên bảo vệ nhanh nhẹn, hỗ trợ bệnh nhân kịp thời.
D9. Nhân viên thu ngân tận tình & nhẹ nhàng với bệnh nhân
D10. Nhân viên thu ngân xuất hóa đơn chính xác
E. KẾT QUẢ CUNG CẤP *
1. Rất không hài lòng (hoặc: Rất kém)
2. Không hài lòng (hoặc: Kém)
3. Bình thường (hoặc: Trung bình)
4. Hài lòng (hoặc: Tốt)
5. Rất hài lòng (hoặc: Rất tốt)
E1. Kết quả điều trị hiệu quả/ đáp ứng được nguyện vọng.
E2. Thuốc ở bệnh viện có chất lượng tốt/nguồn gốc rõ ràng
E3. Máy móc, trang thiết bị, vật tư y tế đầy đủ, hiện đại
E4. Chi phí khám chữa bệnh của bệnh viện hợp lý
E5. Ông/Bà đánh giá mức độ tin tưởng về chất lượng dịch vụ y tế.
E6. Giá thuốc của bệnh viện hợp lý *
F. QUY TRÌNH KHÁM CHỮA BỆNH
F1. Quy trình, thủ tục đăng ký khám chữa bệnh nhanh chóng *
F1a. Thời gian chờ thực tế ( Phút ) *
Your answer
F2. Thời gian chờ để được khám nhanh (kể từ lúc đăng ký xong đến lúc được khám) *
F2a. Thời gian chờ thực tế ( Phút ) *
Your answer
F3. Thời gian chờ để được lấy mẫu xét nghiệm/ chẩn đoán hình ảnh nhanh (kể từ lúc đăng ký làm xét nghiệm đến lúc được làm xét nghiệm) *
F3a. Thời gian chờ thực tế ( Phút )
Your answer
F4. Thời gian có kết quả xét nghiệm/ chẩn đoán hình ảnh nhanh (kể từ lúc lấy mẫu xét nghiệm đến lúc có kết quả) *
F4a. Thời gian chờ thực tế ( Phút )
Your answer
F5. Thời gian chờ để nhận thuốc *
F5a. Thời gian chờ thực tế ( Phút ) *
Your answer
ĐÁNH GIÁ CHUNG
Bệnh viện đã đáp ứng được bao nhiêu % so với mong đợi của Ông/Bà trước khi đến khám ? *
G2. Nếu có nhu cầu khám, chữa những bệnh tương tự, Ông/Bà có quay trở lại hoặc giới thiệu cho người khác đến không? *
H1. Ông/Bà có ấn tượng tốt hay muốn biểu dương Bác sĩ/ nhân viên nào hay không? *
Nếu có vui lòng ghi Tên bác sĩ/Nhân viên
Your answer
Thuộc Khoa/phòng nào
Your answer
H2. Ông/Bà có ấn tượng không tốt hay không hài lòng với Bác sĩ/ nhân viên nào hay không? *
Nếu có vui lòng ghi Tên bác sĩ/Nhân viên
Your answer
Thuộc Khoa/phòng nào
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms