第25回大会のネットからの参加お申し込みご登録フォーム

申込書に記入して送信の上、合計金額を下記口座に個人名(複数の場合は代表者名)でお振り込みください。

5月31日(水) までの振込み完了をもって事前登録といたします。6月1日(木)以降のお申し込みは当日登録扱いとさせていただきますの でよろしくお願い致します。大会事務局より大会10日前までに参加証をお送りします。
なお、恐れ入りますがお振込み受領証を以て領収証とさせていただきます。(振込手数料はご負担願います)

振込先:東京三菱UFJ銀行 渋谷明治通支店(店番号470) 普通 4084788
トクヒ)第25回日本成人矯正歯科学会大会 大会長 小谷田 仁
トクヒ)ダイニジュウゴカイニホンセイジンキョウセイシカガッカイタイカイタイカイチョウ コヤタ ヒトシ
申込先:〒115-0055 東京都北区赤羽西 6-31-5 (株)学術社内 E-mail: seijin@gakujyutsusha.co.jp
第25回日本成人矯正歯科学会大会事務局
TEL:03-5963-4007 FAX:03-5963-4008

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    ☆該当項目の人数を選択してください。

    ※歯並びコーディネーターの参加者は認定バッチもしくは修了証など証明できるものを大会当日に受付でご掲示下さい。 但し、歯科医師、歯科衛生士、歯科技工士、準会員の方々は歯並びコーディネーターには該当しません。 ※※また、歯学部学生、大学院生は学生証など身分を証明できるものを大会当日受付でご掲示下さい。

    会員

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    非会員

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    準会員

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    非準会員

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    歯並びコーディネーター

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    卒後研修医

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    学生

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    ☆懇親会の参加人数を選択してください

    ※当日申し込みは全て15000円
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    ☆勤務先名、参加費の合計金額、人数、連絡先を記入してください。

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    ☆お弁当の必要な方は必要な個数を入力してください。

    1つ1000円です。
    Must be a whole number
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