Instituto da Imagem - Formulário de Avaliação, Críticas e Sugestões
Você realizou exames na Clínica Instituto da Imagem e foi selecionado para receber nosso formulário de avaliação. Você não precisa se identificar e o tempo estimado para preenchimento é de apenas 2 minutos.
Sua avaliação é muito importante para nós. Através das críticas, sugestões, elogios e novas idéias poderemos melhorar nossos serviços, corrigir os erros e proporcionar um atendimento cada vez melhor.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1) Data que você utilizou os serviços da clínica:
(Opcional)
MM
/
DD
/
YYYY
2) Unidade onde você realizou o exames:
Escolha a UNIDADE onde você realizou o exame
3) Como você ficou sabendo da nossa clínica?
Clear selection
4) Quantos TELEFONEMAS foram necessários para você agendar seu exame?
Clear selection
5) Durante o AGENDAMENTO TELEFÔNICO, qual seu grau de satisfação?
(Considere nota 0 = péssimo e 10 = excelente)
péssimo
excelente
Clear selection
6) Durante seu ATENDIMENTO NA RECEPÇÃO, qual seu grau de satisfação?
(Considere nota 0 = péssimo e 10 = excelente)
péssimo
excelente
Clear selection
7) Em relação ao TEMPO DE ESPERA na recepção para realizar seu exame:
Clear selection
8) Que tipo de exame você realizou?
(Você pode marcar mais de uma opção)
9) Qual sua avaliação da Cortesia, Eficiência e Gentileza do funcionário AUXILIAR DE SALA que preparou você para o exame?
(Responda apenas se você realizou exames de ultrassom - Considere nota 0 = péssimo e 10 = excelente)
péssimo
excelente
Clear selection
10) Qual a sua avaliação da Cortesia, Eficiência e Gentileza do funcionário TÉCNICO DE RADIOLOGIA que realizou seu exame?
(Responda apenas se você realizou exames de raio-x, mamografia, tomografia e/ou ressonância - Considere nota 0 = péssimo e 10 = excelente)
péssimo
excelente
Clear selection
11) Qual sua avaliação da Cortesia, Eficiência e Gentileza do MÉDICO que realizou seu exame?
(Responda apenas se você realizou exames de ultrassom - Considere nota 0 = péssimo e 10 = excelente)
péssimo
excelente
Clear selection
12) Qual sua avaliação em relação ao TEMPO DE ESPERA para pegar o RESULTADO do seu exame?
(Considere nota 0 = péssimo e 10 = excelente)
péssimo
excelente
Clear selection
13) Qual a sua avaliação quanto a QUALIDADE do RESULTADO do seu exame?
(Considere nota 0 = péssimo e 10 = excelente)
péssimo
excelente
Clear selection
14) Qual sua avaliação em relação à HIGIENE e LIMPEZA da clínica?
(Considere nota 0 = péssimo e 10 = excelente)
péssimo
excelente
Clear selection
15) Qual sua avaliação em relação à QUALIDADE DAS INSTALAÇÕES e EQUIPAMENTOS da clínica?
(Considere nota 0 = péssimo e 10 = excelente)
péssimo
excelente
Clear selection
16) Você foi tratado com CARINHO e RESPEITO?
(Considere nota 0 = péssimo e 10 = excelente)
péssimo
excelente
Clear selection
17) Você UTILIZARIA nossos serviços NOVAMENTE?
Clear selection
18) Você INDICARIA nossos serviços para outra pessoa?
Clear selection
19) ESPAÇO LIVRE PARA COMENTÁRIO, SUGESTÃO, ELOGIO OU CRÍTICA QUE JULGAR IMPORTANTE:
(Se preferir, copie e cole o texto no espaço abaixo)
20) Nome (Opcional)
(Caso você queira que seja identificado o exame realizado, deixe aqui o nome completo do paciente)
21) Email (Opcional)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Instituto da Imagem. Report Abuse
Google Forms