JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
MAKLUMAN KES POSITIF DAN KONTAK RAPAT
Borang ini perlu diisi oleh warga UPSI yang POSITIF jangkitan Covid-19 dan KONTAK RAPAT kes positif
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NAMA
*
Your answer
KATEGORI KES
*
KES POSITIF
KONTAK RAPAT
NAMA KES POSITIF (DIISI OLEH KONTAK RAPAT)
Your answer
KATEGORI
*
KAKITANGAN
PELAJAR
NO. STAF / NO. MATRIK
*
(cth : K01952/D201810*****)
Your answer
NO. KAD PENGENALAN
*
FORMAT : 000000-11-2222
Your answer
NO. TELEFON
*
Your answer
FAKULTI / PUSAT TANGGUNGJAWAB
*
( Pilihan fakulti sekiranya anda adalah pelajar)
PERPUSTAKAAN TUANKU BAINUN
JABATAN PENGURUSAN PEMBANGUNAN DAN HARTA BENDA
JABATAN BENDAHARI
BAHAGIAN GOVERNAN
BAHAGIAN SUMBER MANUSIA
BAHAGIAN PENGANGKUTAN
BAHAGIAN KESELAMATAN
BAHAGIAN PENGURUSAN KUALITI
BAHAGIAN PENGURUSAN RISIKO DAN KESELAMATAN & KESIHATAN PEKERJAAN
BAHAGIAN HAL-EHWAL AKADEMIK
BAHAGIAN HAL-EHWAL ANTARABANGSA
BAHAGIAN HAL-EHWAL PELAJAR
BAHAGIAN PERANCANGAN KORPORAT
BAHAGIAN KOMUNIKASI KORPORAT
BAHAGIAN AUDIT DALAM
BAHAGIAN PERUNDANGAN
MUZIUM PENDIDIKAN NASIONAL
INSTITUT PENGAJIAN SISWAZAH
PUSAT PEMBANGUNAN AKADEMIK
PUSAT LATIHAN MENGAJAR DAN INDUSTRI
PUSAT BAHASA DAN PENGAJIAN UMUM
PUSAT KEBUDAYAAN
PUSAT SUKAN
PUSAT TRANSFORMASI KOMUNIT DAN UNIVERSITI (UCTC)
PUSAT PEMBANGUNAN KEUSAHAWANAN & KEBOLEHPASARAN GRADUAN (PKKG)
PUSAT KAUNSELING
PUSAT ALUMNI
PUSAT KOKURIKULUM
PUSAT PENGURUSAN PENYELIDIKAN DAN INOVASI
PUSAT PENYELIDIKAN PERKEMBANGAN KANAK-KANAK NEGARA (NCDRC)
PUSAT TEKNOLOGI MAKLUMAT DAN KOMUNIKASI (ICT)
PUSAT ANTARABANGSA DAN MOBILITI
PUSAT ISLAM
INSTITUT PERADABAN MELAYU
PEJABAT KARANG MENGARANG
MAKMAL PENYELIDIKAN PENDIDIKAN
AKADEMI PENDIDIKAN / SEKOLAH MAKMAL
PUSAT ULUL ALBAB
PUSAT WAKAF, ENDOWMEN,ZAKAT,KHAIRAT & SEDEKAH (WEZAS)
PUSAT KESIHATAN
UNIT INTEGRITI DAN PEMATUHAN
UNIT KEBAJIKAN STAF
UNIT TEKNOLOGI PENGAJARAN
UNITC NEUROLINGUISTIK PROGRAMMING
KOLEJ AMINUDDIN BAKI
KOLEJ HARUN AMINURRASHID
KOLEJ UNGKU OMAR
KOLEJ ZA'BA
KOLEJ AWANG HAD SALLEH
UNIT KEDIAMAN LUAR KAMPUS
FAKULTI BAHASA DAN KOMUNIKASI
FAKULTI MUZIK DAN SENI PERSEMBAHAN
FAKULTI PENGURUSAN DAN EKONOMI
FAKULTI SAINS DAN KEMANUSIAAN
FAKULTI SAINS DAN MATEMATIK
FAKULTI SAINS SUKAN DAN KEJURULATIHAN
FAKULTI SENI KOMPUTERAN DAN INDUSTRI KREATIF
FAKULTI PEMBANGUNAN MANUSIA
FAKULTI TEKNIKAL VOKASIONAL
Other:
KEDIAMAN
*
KHAR
KUO
KAHS
KAB
KZ
UKLK
KEDIAMAN SENDIRI
ALAMAT SEMASA
*
Your answer
STATUS GEJALA
*
DEMAM
BATUK
SELSEMA
SAKIT TEKAK
MUNTAH LEBIH 5 KALI
CIRI BIRIT LEBIH 5 KALI
SUKAR BERNAFAS
TIADA GEJALA
Required
JENIS UJIAN COVID-19
*
SWAB RT-PCR (Swab hidung dan tekak di Klinik)
SWAB RTK-AG NASOPHARANGEAL ( Swab hidung di Klinik)
SWAB RTK-AG KENDIRI (Ujian air liur/hidung di rumah sendiri)
TARIKH POSITIF
*
Bagi kes positif : sekiranya belum mendapat surat kuarantin daripada mysejahtera, mohon isi tarikh anda disahkan positifBagi kes kontak rapat : mohon masukkan tarikh terakhir bertemu kes positif
MM
/
DD
/
YYYY
TARIKH TAMAT KUARANTIN YANG DIKELUARKAN OLEH MYSEJAHTERA
*
sekiranya tarikh kuarantin belum dipaparkan di dalam mysejahtera, pilih tarikh positif sahaja. Maklumkan kepada PKU setelah mendapat tarikh tamat kuarantin
MM
/
DD
/
YYYY
Status Vaksinasi
*
Tidak divaksin
Sudah mendapat 1 Dos Vaksin
Lengkap 2 Dos Vaksin
Sudah mendapat Dos Booster
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universiti Pendidikan Sultan Idris.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
