REGISTRO DE INCIDENCIAS ODUSALUD
La finalidad de este cuestionario es recoger las incidencias en el acceso a la asistencia sanitaria pública gratuita que hayan detectado las personas integradas en entidades que forman parte de ODUSALUD. Los datos registrados se procesarán con todas las garantías de privacidad.
1) Entidad que registra la incidencia *
Seleccione de que entidad miembro de ODUSALUD forma usted parte
En caso de tratarse de otra entidad, por favor, escriba cuál
Your answer
2) Identificación de la persona afectada por la incidencia *
Número de expediente interno de la organización. No se debe registrar ningún dato en esta casilla que permita la identificación externa del paciente. Si usted no forma parte de ninguna entidad u organización, le sugerimos que establezca algún sistema que le permita identificar sus notificaciones (por ejemplo: sus letras iniciales y un número de orden: JPR001).
Your answer
3) País de procedencia *
En caso de tratarse de otro país, por favor señale cuál
Your answer
4) Sexo *
5) Edad *
6) Situación administrativa de la persona afectada por la incidencia *
7) Fecha en la que se produce la incidencia *
Por favor especifique día o al menos, mes y año
Your answer
8) Tipo de centro en el que se produce la incidencia *
9) Nombre del centro *
Por favor escriba el nombre del centro en el que se produce la incidencia
Your answer
10) Municipio *
11) Tipo de incidencia *
12) Situaciones especiales *
Por favor, indique si la persona a asistir
Required
13) Descripción de la incidencia *
Por favor describa con detalle la situación producida
Your answer
14) Solicitada inclusión Programa protección de la salud/Convenios de Asistencia *
15) Aceptada inclusion en Programa protección de la salud/Convenios de Asistencia *
16) Resultado de la intervención *
Por favor describa el desenlace de la incidencia
Your answer
17) Persona que registra la incidencia *
Por favor indique su nombre y forma de contacto (email o teléfono). ODUSALUD le garantiza absoluta confidencialidad y privacidad de sus datos. ODUSALUD sólo se pondrá en contacto con usted, en caso de precisar alguna aclaración sobre la incidencia registrada
Your answer
18) Ocupación de la persona que registra la incidencia *
19) Autorización del paciente para dar difusion a esta incidencia *
Por favor, pregunte al paciente si presta su consentimiento para que esta incidencia se facilite a prensa u otros medios de difusión. NO OLVIDE QUE ODUSALUD NO DISPONE DE DATOS IDENTIFICATIVOS DE LAS PERSONAS SOBRE LAS QUE SE NOTIFICA LA INCIDENCIA, COMO GARANTIA DE SU DERECHO AL ANONIMATO Y LA INTIMIDAD. EN CASO DE RESPUESTA AFIRMATIVA A ESTA PREGUNTA, ODUSALUD PEDIRIA SU CONSENTIMIENTO EXPRESO DE NUEVO A TRAVES DEL PROFESIONAL, EL VOLUNTARIO O LA ENTIDAD QUE REGISTRA LA INCIDENCIA
21 prueba 26/03/2018
20) Por favor describa los inconvenientes o problemas que ha encontrado al cumplimentar este formulario
Ayúdenos a mejorar este cuestionario y la calidad de la información que recoge. ESTA ES LA ÚLTIMA RESPUESTA DEL CUESTIONARIO. POR FAVOR HAGA CLIC EN ENVIAR DESPUÉS DE CONTESTARLA.
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