海外旅行透析申込み依頼書
海外旅行透析申し込みの場合にはこちらのフォームでお申し込みください。
フォームが届きましたら当院よりメールにてご連絡いたします。
当院での臨時透析初回の場合は、透析条件等を確認してからの決定となります。
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ご希望のクリニック *
患者様情報
患者様名 *
性別 *
生年月日 *
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患者様連絡先 TEL *
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シャント *
透析時間 *
日頃の透析治療時間をご記載ください。
感染症 *
感染症ありの方は詳細を記載してください
担当者連絡先お名前 *
担当者連絡先 TEL *
担当者連絡先 MAIL *
医療機関情報
病院名 *
連絡先 TEL *
連絡先 FAX *
担当医師 *
○○科○○先生と正しく情報をご入力ください。
臨時透析希望日時
希望日①
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希望日②
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希望日③
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連絡事項
※臨時透析回数が4回以上の場合は、連絡事項にご記入下さい。
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