Posilovna paměti
Jméno a příjmení *
Your answer
Datum narození *
MM
/
DD
/
YYYY
Místo narození *
Your answer
Telefon *
Your answer
E-mail *
Your answer
Adresa bydliště *
Ulice, č. p., PSČ, obec
Your answer
Kontakt na druhou osobu, se kterou je možné se spojit v případě komplikací *
Jméno Příjmení, telefon, e-mail, příp. vztah k přihlašovanému (př. manžel, dcera apod.)
Your answer
Úhradu provedete *
Poznámka
Your answer
K ochraně Vašich osobních údajů přistupujeme s maximální zodpovědností. Jak nakládáme s Vašimi osobními údaji, si můžete přečíst zde: http://spokojenysenior-klas.cz/index.php/informace-ke-zpracovani-osobnich-udaju
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Centrum pro rodinu a sociální péči.