Formulir Pemantauan Kesehatan
Kepada Yth. Sivitas Akademika dan Pegawai UPN "Veteran" Yogyakarta

Sivitas Akademika dan pegawai yang akan keluar/kembali selama wabah WAJIB mengisi formulir ini pada saat akan berangkat keluar dan akan kembali ke Yogyakarta (Sivitas Akademika mengisi dua kali)
* Wajib
Formulir ini diisi pada saat * *
Nama Lengkap * *
NIM/NIK/NIP *
Alamat Email *
Status * *
Nomor HP. * *
Nomor HP. Orang Tua/Keluarga * *
Fakultas/Biro/Lembaga/UPT (Ket: dipilih sesuai dengan posisi/status/pekerjaan) * *
Program Studi *
Dosen Wali/Atasan Langsung (Ket: Dosen Wali bagi MAHASISWA, Atasan Langsung bagi SELAIN MAHASISWA) * *
Alamat di Yogyakarta * *
Tanggal Keluar DIY/Tanggal Kembali Ke DIY * *
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat yang akan dituju (Contoh: Jl. Padjajaran) * *
Kecamatan yang dituju * *
Kabupaten/Kota yang dituju * *
Provinsi yang dituju *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of UPN "Veteran" Yogyakarta. Report Abuse