Bijlage Gezinnen Aanmelding Partners
LET OP: Vul dit formulier alleen in als u ook een Aanmeldformulier Gezinnen heeft ingevuld.
Gegevens partner
Voornaam partner: *
Your answer
Achternaam partner: *
Your answer
Geboortedatum: *
Let op! Het makkelijkste is om de datum in te typen op de plek van de letters (dus hem niet via het pijltje aanklikken) dd = dag, mm = maand en jjjj = jaar
MM
/
DD
/
YYYY
Geslacht: *
Naam huisarts: *
Your answer
Telefoonnummer huisarts: *
Your answer
Naam zorgverzekeraar: *
Your answer
Polisnummer zorgverzekering: *
Your answer
Rookt uw partner? *
Gebruikt uw partner medicatie? *
Zo ja, welke medicatie?
Your answer
Is deze medicatie van invloed op het gedrag? (gedragsregulerende medicatie)
Mag uw partner iets niet eten of volgt hij/zij een dieet? *
Bijvoorbeeld vanwege ziekte, allergie, geloof of overtuiging
Zo ja, wat mag uw partner niet eten of welk dieet volgt hij/zij?
Your answer
Is uw partner ergens allergisch voor? *
Wespen, hooikoorts, etc.
Zo ja, waarvoor? En wat moeten we doen als er een allergische reactie optreed?
Your answer
Gegevens aanmeldende ouder
Uw voornaam: *
Your answer
Uw achternaam: *
Your answer
Uw geboortedatum: *
MM
/
DD
/
YYYY
Situatie van uw partner
Wat is de hoogst afgemaakte opleiding van uw partner? *
Hoe ziet de dagbesteding van uw partner eruit? (er zijn meerdere antwoorden mogelijk) *
Required
Geef een korte omschrijving van uw partner: *
Is hij/zij bijvoorbeeld rustig, druk, angstig, vrolijk, snel boos, gezellig?
Your answer
Mijn partner heeft een (meerdere antwoorden zijn mogelijk): *
Required
Geef hieronder een toelichting op de stoornis, achterstand of beperking:
Your answer
Hoe functioneert uw partner in een groep met andere volwassenen en kinderen? *
Is hij/zij bijvoorbeeld aanwezig of juist op de achtergrond, een gangmaker of teruggetrokken?
Your answer
Wat zijn de verwachtingen van uw partner van een Heppie-vakantie of weekend? *
Your answer
Wat verwacht uw partner van de Heppie-begeleiding? *
Your answer
Is er nog iets anders wat u ons graag wilt vertellen over uw partner? *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Stichting Het Vergeten Kind. Report Abuse - Terms of Service