Ankieta dotycząca występowania zaburzeń mowy w stwardnieniu rozsianym
Szanowni Państwo,
jestem studentką 3 roku logopedii. Piszę pracę licencjacką na temat diagnostyki zaburzeń mowy i rehabilitacji osób ze stwardnieniem rozsianym. Ankieta skierowana jest do osób, które chorują na tę chorobę. Celem ankiety jest zebranie informacji na temat zaburzeń mowy, nawet jeśli są one znikome. Jednak jeśli ktoś takich zaburzeń nie ma, mimo wszystko proszę o wypełnienie ankiety. Zaburzenia mowy są w niej bardzo ważne, jednak znajdują się tam też pytania z innych zakresów niż tylko mowa.
Ankieta jest anonimowa. Proszę o jej wypełnienie i z góry Państwu dziękuję! :)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Miejsce zamieszkania: *
Płeć: *
Wiek: *
W jakim wieku Pani/Pan zachorowała/zachorował? *
Od ilu lat się Pani/Pan leczy z powodu stwardnienia rozsianego?
Jeśli Pani/Pan się nie leczy można nie odpowiadać na to pytanie
Czy przyjmuje Pani/Pan jakieś leki na stwardnienie rozsiane? *
Czy wie Pani/Pan jaki typ stwardnienia rozsianego u Pani/Pana rozpoznano? *
Do jakich specjalistów Pani/Pan chodzi?
Można udzielić kilku odpowiedzi
Czy występują u Pani/Pana:
Można udzielić kilku odpowiedzi
Czy pojawiają/pojawiały się u Pani/Pana objawy związane z zaburzeniami mowy? *
Jeśli tak, to jakie to zaburzenia?
Można udzielić kilku odpowiedzi
Czy ma Pani/Pan problemy z połykaniem (dysfagia)? *
Czy występuje u Pani/Pana nadmierne ślinienie? *
Czy uczęszcza Pani/Pan na terapię fizjoterapeutyczną (ćwiczenia)? *
Czy była Pani/był Pan kierowany przez lekarzy na terapię logopedyczną? *
Czy ma Pani/Pan prowadzoną terapię logopedyczną? *
Jeśli uczęszcza Pani/Pan na terapię logopedyczną, to jakie ćwiczenia Pani/Pan wykonuje?
Można udzielić kilku odpowiedzi
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms