פניה לבירור עילת תביעה - הדבקה בתחומי מדינת ישראל
נא למלא את השאלון הקצר כמיטב ידיעתכם. לאחר בדיקה ראשונית נציג משרדנו יחזור אליכם בהקדם.
שם מלא *
שם ושם משפחה
טלפון נייד *
כתובת מייל
תאריך לידה
MM
/
DD
/
YYYY
מועד האבחון כחולה קורונה
MM
/
DD
/
YYYY
מספר חולה קורונה ברישומי משרד הבריאות
מקום ההידבקות המשוער
זהות האדם ממנו נדבקת
במידה ונדבקת כתוצאה מהפרת הנחיות (הפרת הוראת בידוד, למשל) נא פרט את נסיבות ההפרה וזהות האדם אשר הפר.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ד"ר אלון קורן-מידן, עו"ד. Report Abuse