2019. 8. ~ 2020. 7. DBT 네트워크 신청서
이름 *
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소속 *
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전문분야 (자격증) *
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전화번호 *
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이메일 *
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다음 중 신청하고자 하는 프로그램에 모두 체크해 주세요. *
Required
DBT를 진행하고 싶은 내담자 사례를 '행동 문제 중심'으로 간략하게 제시해주세요.
예시)
내담자 A: 아동학대 경험, PTSD, 폭식 행동 문제
내담자 B: 경계선 성격 장애, 대인관계 촉발 단서에 자해 행동
내담자 C: 복합PTSD, 빈번한 자살 충동, 신체 통증
(진행 중이거나 예정인 2-3사례, 반드시 개인 구분 정보 제외) *
Your answer
이번 교육 과정에서 특별히 바라시는 바가 있나요? 커리큘럼에 참고하겠습니다.
Your answer
다음 해당하는 경우 표시해주세요. *
Required
▶ 개인정보 수집 및 이용 동의
1. 수집 및 이용목적: 워크샵 참가 신청 접수 및 참여 안내 등을 처리하기 위함.
2. 수집항목: 성명, 전화번호, 이메일, 소속, 자격 관련 사항
3. 보유 및 이용기간: 수집/이용에 동의한 날부터 본 프로그램이 끝날 때까지
4. 신청자는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 참여 신청이 불가합니다.
▶ 안내 사항
■ 신청절차를 완료하시면, 참가비 납부 안내 메일을 보내드립니다. 안내 메일에 따라 입금해 주시기 바랍니다.
■ 참가비 납부 계좌
: 우리은행 1005-602-780188 (사회적협동조합사람마음)
■ 자료집 포함이며, 식사는 제공하지 않습니다. 참가비는 강사 인건비, 워크샵 운영비, 온라인 장소 사용비, 그리고 트라우마 생존자의 심리지원 기금으로 활용합니다.
■ 취소 및 환불은 8월 22일(목)까지 가능하며, 이후 취소 시 환불이 불가함을 양해 바랍니다. 환불 시 이체 수수료가 제외됩니다.
■ 문의는 이메일로 받습니다. connect@traumahealingcenter.org
개인정보 수집 및 이용 동의, 안내 사항에 동의하며 DBT네트워크에 신청합니다. *
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