Formulir Pemantauan Covid-19 Kab. Barito Timur
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO TIMUR
(DATA YANG ANDA BERIKAN TIDAK DISEBARLUASKAN)
NAMA LENGKAP *
UMUR (TANGGAL/BULAN/TAHUN KELAHIRAN) *
JENIS KELAMIN *
Required
ALAMAT LENGKAP *
NOMOR HP YANG BISA DIHUBUNGI *
PERNAH KONTAK DENGAN PENDERITA POSITIF COVID-19
Clear selection
RIWAYAT BEPERGIAN KE LUAR DAERAH / NEGERI
Clear selection
JIKA "YA" BEPERGIAN, TUJUAN KEMANA?
TANGGAL BERANGKAT
MM
/
DD
/
YYYY
TANGGAL KEMBALI
MM
/
DD
/
YYYY
RIWAYAT ATAU PERNAH BEPERGIAN KE LUAR DAERAH DI INDONESIA
Clear selection
JIKA PERNAH BERPERGIAN, TUJUAN KEMANA ?
TANGGAL BERANGKAT
MM
/
DD
/
YYYY
TANGGAL KEMBALI
MM
/
DD
/
YYYY
KELUHAN SAAT INI
SEBUTKAN RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA SERUMAH
TERIMA KASIH TELAH MEMBANTU KAMI DALAM MELAKUKAN PEMANTAUAN, JIKA ANDA MENGALAMI KELUHAN KESEHATAN SEGERA MELAPORKAN DIRI KE PUSKESMAS SESUAI WILAYAH DOMISILI ANDA, SEMAKIN BANYAK YANG MENCEGAH, SEMAKIN BANYAK YANG TERLINDUNGI. TERIMA KASIH
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy