Formulaire de préinscription

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Faites ici une demande de préinscription, qui consiste en 9 questions simples. Votre demande sera étudiée puis vous recevrez dans quelques jours, par courriel, le formulaire d'inscription pour finaliser la démarche. Il n'est pas nécessaire d'avoir un compte Google pour remplir ce formulaire.

Attention : à la fin du formulaire, cliquez bien sur "valider", sinon nous ne recevrons pas votre demande.

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1) Votre nom de famille
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2) Votre prénom
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3) Votre date de naissance
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4) La commune où vous habitez
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5) Votre numéro de téléphone
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6) Quel type de vélo souhaitez-vous louer ?
*

Vélo électrique simple

Vélo électrique pliant

Vélo électrique cargo (rallongé)

Vélo électrique cargo (biporteur)

Required

7) Dites-nous en une ou deux lignes quel usage vous envisagez faire de ce vélo (fréquence d'utilisation, distance, nature des trajets...)
*

8) Êtes-vous dans l'une des situations socio-professionnelles suivantes ? (Un justificatif vous sera demandé lors de votre inscription finale à VéliPoher)
*

demandeur d'emploi inscrit à France Travail

bénéficiaire du RSA

jeune en mission locale

en formation professionnelle

chantier d'insertion ou SIAE

autre type d'accompagnement

aucune de ces situations

Required

9) Enfin, puisque nous disposons de vélos de tailles différentes, merci d'indiquer si vous mesurez...
*

moins de 1,70 m

plus de 1,70 m

Required

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

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