Анкета участника/докладчика
Уважаемые коллеги! Просим заполнить заявку на участие в VII Международном Конгрессе Европейской Конфедерации Психоаналитической Психотерапии.
Фамилия/Family Name
Your answer
Имя, Отчество /First Name
Your answer
Страна Вашего проживания / Country of residence
Your answer
Город/City
Your answer
E-mail
Your answer
Телефон/Phone
пример/example: +7(921)1234456
Your answer
Вы член ЕКПП?/ Are you a member of an ECPP-Branch in your country?
Если "да", сообщите, пожалуйста, какое отделение ЕКПП Вы представляете и отметьте Ваши статусы в ЕКПП/If yes, please specify the branch you represent and list your ECPP- statuses
Your answer
Ваша ученая степень, должность, место работы / Your academic degree and current position
Your answer
Когда Вы планируете прибыть в Санкт- Петербург? / When do you plan to arrive in Saint Petersburg?
Дата прибытия/Date of arrival
MM
/
DD
/
YYYY
Дата отбытия/Date of departure
MM
/
DD
/
YYYY
Планируете ли Вы представить доклад/мастер-класс? / Do you plan to submit a lecture (workshop)?
Если "да", пожалуйста, укажите тему доклада (мастер-класса) и его продолжительность в минутах/If yes, please specify the subject of your lecture (workshop) and its duration in minutes
Your answer
Для докладчиков. Краткий анонс Вашего доклада, до 800 знаков/ For Speakers: a brief announcement of your report, Less than 800 characters
Your answer
Планируете ли Вы участвовать в экскурсии?/ Do you plan to join us for an excursion?
Планируете ли Вы участвовать в банкете?/ Do you plan to join the banquet?
Ваши пожелания организаторам/ Your special needs
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms