Patient's measurements / Medidas del paciente
Today's date / Fecha de hoy *
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Patient's name / Nombre del paciente *
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Patient's last name / Apellido del paciente *
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Date of birth / Fecha de Nacimiento *
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Measurements / Medidas
Write your measurements below  / Escribe las medidas abajo
My measurements are in / Las medidas son en *
1. Contour at level of the nipples /Contorno al nivel de los pezones *
Your answer
2. Length from the nipple to the fold of the leg / (hip joint) - Distancia entre el pezón y el pliegue de la pierna (articulación de la cadera) *
Your answer
3. Contour at the umbilical level / Contorno al nivel del ombligo *
Your answer
4. Contour at the hip level / Contorno al nivel de la cadera *
Your answer
5. Contour of the right thigh / Contorno del muslo derecho *
Your answer
5. Contour of the left thigh / Contorno del muslo izquierdo *
Your answer
6. Distance from the fold of the leg (hip joint) to the knee / Distancia entre la cadera y la rodilla *
Your answer
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